Пневмония при коронавирусе: симптомы, лечение, последствия

Важность своевременного обследования

Рентген, КТ или УЗИ?

По словам радиолога Александра Соловьева, «тень» бактериальной пневмонии легко увидеть на рентгене. А вот «вуаль» вирусной на этом аппарате разглядеть можно только в случае «цветущей пневмонии», то есть когда поражение легких — масштабное. «Зародыши», минимальные признаки повреждения легких, рентгенологи способны рассмотреть только на компьютерной томографии. По словам Евгения Симонца и Евгения Щербины, как правило, они появляются на четвертый-пятый день от начала заболевания.

В любом случае делать КТ в самые первые дни болезни не стоит: аппарат ничего не покажет, только зря получите радиационную нагрузку

«Важно также понимать, что решение о необходимых лучевых методах диагностики — индивидуально и принимает его лечащий врач», — акцентирует Евгений Симонец

Также в последнее время активно заговорили об УЗИ легких при коронавирусе. Например, известный инфекционист Ольга Голубовская на своей странице в соцсети написала, что, согласно новому исследованию, для диагностики пневмонии Covid-19 в отделениях оказания медпомощи лучше проводить УЗИ легких, чем рентген грудной клетки. Кроме того, некоторые частные клиники и центры начали предлагать услугу «УЗИ легких при коронавирусе».

«Действительно, коллеги в Европе успешно используют этот метод диагностики пневмонии, — рассказывает Александр Соловьев. — Но на УЗИ можно рассмотреть только 70% ткани и плевры. Если на этих видимых участках будут очаги пневмонии, их увидят. Но есть шанс, что пневмонию можно пропустить. Такой метод, конечно, лучше, чем вообще ничего. Но все-таки оптимальный вариант — это компьютерная томография. УЗИ и рентген — на случай, если нет возможности ее провести».

«Для полной оценки состояния легочной ткани при Covid-19 рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки без контраста», — уточняет Евгений Симонец.

Александр Соловьев обращает внимание: несмотря на то, что на КТ видна разница между бактериальной и вирусной пневмониями, окончательный диагноз врач-рентгенолог не может поставить. «В своем заключении он может только констатировать, что это пневмония

А вот вирусная она или бактериальная, может только предполагать. Окончательный диагноз ставит только лечащий врач на основе сбора анамнеза и результатов анализов», — говорит Александр Соловьев.

«Если для диагностики оптимальный вариант КТ,то для дальнейшего динамического наблюдения можно использовать рентген и УЗИ легких, чтобы лишний раз человек не подвергался лучевой нагрузке», — говорит Юрий Межибовский.

Тяжелая форма Квоид-19

Предсказать, как поведет себя коронавирусная инфекция в организме невозможно. В инкубационный период вирус активно распространяется в дыхательных путях, чаще всего оповещая о себе только легким недомоганием. Давайте подробнее рассмотрим течение болезни коронавирус , подробное описание по дням. Осложнения могут начаться позже. Ковид-19 полностью поражает дыхательные пути и другие важные системы организма, вызывая опасные признаки, которые могут привести к летальному исходу. Коронавирус: развитие болезни по дням:

• 1-3 дни. Резко повышается температура (показатели термометра могут колебаться от 38 до 40 градусов). Даже сильные жаропонижающие остаются бесполезными — снизить температуру удается незначительно и ненадолго, через несколько часов она опять поднимается до критических показателей.

• 3-4 дни. Тревожит сильный озноб, лихорадка, появляется интенсивный грудной кашель. Одновременно с кашлевыми приступами тревожит боль в области груди. Примерно 5% больных также жалуются на спутанность сознания, головокружения, обмороки.
• 4-5 дни. Появляется одышка, тревожит затрудненное дыхание. Эти симптомы могут сочетаться с удушьем, сильной болью в сердце, учащением сердцебиения.
• 5-6 дни. Начинают отказывать дыхательные органы, резко падает кислород в крови, приступы удушья учащаются, наблюдается даже полная остановка дыхания.

При тяжелых формах коронавируса также может появиться сильная диарея, сопровождающаяся болезненными ощущениями в области живота. Это свидетельствует, что коронавирусная инфекция нанесла удар по пищеварительным органам. В таком случае может угрожать интоксикация, которая вместе с основными признаками Ковид-19 стремительно ухудшает общее состояние.

Механизм развития фиброза легких при коронавирусе

Развитие фиброзного процесса проходит через несколько стадий

Важно, особенно при легком и средней тяжести течении COVID-19, когда отсутствуют явные признаки патологии, вовремя диагностировать проблему, чтобы начать лечение. Стадии развития фиброза при коронавирусе:

1. Повреждение оболочки эпителиальных клеток.
2. Усиленная секреция профибротических цитокинов.
3. Накопление гиалуроновой кислоты, активирующей синтезирование коллагена.
4. Перемещение воспалительных клеток.
5. Задействование фибробластов и макрофагов — источников цитокинов.
6. Хаотический иммунный ответ на воспалительный процесс.
7. В итоге легочную паренхиму замещает фиброзная ткань.

Количество пораженных тканей определяют по результатам компьютерной томографии (КТ). Прогноз, лечение и симптомы фиброза легких при коронавирусной инфекции во многом зависят от степени поражения:

• менее 20 % — благоприятный прогноз, ухудшение состояния наблюдается только у пожилых пациентов;
• до 40 % — прогноз благоприятный, но риск летального исхода растет из-за непредсказуемого течения коронавирусной болезни;
• 50 % — прогноз затруднен, возможно направление в реанимацию;
• 60 % — прогноз средней тяжести, необходима кислородная поддержка;
• 70 % — может развиться необратимый пневмосклероз, необходимо подключение к ИВЛ;
• 80 % — плохой прогноз, но шанс на выздоровление есть;
• 90 % — плохой прогноз даже для молодых;
• 100 % — смертельный исход.

При коронавирусе может возникать альвеолярное воспаление без клиники. На рентгене оно проявляется в виде симптома белого легкого. Последствия этой патологии могут быть необратимыми, поэтому люди, переболевшие коронавирусной пневмонией, должны находиться под медицинским наблюдением.

Справочные материалы (скачать)

Обязательно ли делать КТ при COVID-19

Описание процедуры КТ

Всегда ли развивается фиброз легких после коронавируса

Фиброз легких (уплотнение из-за разрастания рубцовой ткани) преимущественно возникает у больных при:

• обширном поражении (очаги занимают от 50% легочных полей);
• тяжелом течении пневмонии (развитии острого дистресс-синдрома);
• применении искусственной вентиляции для спасения жизни;
• присоединении вторичной (бактериальной, грибковой) инфекции.

Состояние легких после коронавируса может не измениться при легком течении инфекции и средней тяжести, если терапия начата своевременно и проведена в полном объеме. Пока не поступали данные о том, что у подавляющего большинства есть осложнения в виде легочного фиброза после COVID-19.

По этиологии

Причиной пневмонии может быть не один микроорганизм. Если говорить о вирусной пневмонии, то, как правило, вирус провоцирует развитие заболевания. Но впоследствии к вирусу нередко может присоединяться еще и патогенная бактериальная или грибковая флора.

В таком случае говорят о воздействии микробной ассоциации (микст-инфекция). Данный тип пневмонии протекает более неблагоприятно и требует другого подхода к лечению.

В разгар заболевания к вирусной атаке могут присоединяться редко встречающиеся микроорганизмы, что приводит к развитию атипичной пневмонии.

Такими возбудителями чаще всего являются:

• Chlamydia pneumoniae;
• Chlamydia psittaci;
• Coxiella burnetii;
• Francisella tularensis;
• Legionella pneumophila;
• Mycoplasma pneumoniaе.

Но, кроме этого, причиной развития атипичной пневмонии является и сам вирус SARS-CoV-2, а также родственный ему SARS-CoV-1.

Патогенез

Инфекция передаётся от человека к человеку несколькими путями:

• аэрозольным (воздушно-капельным или воздушно-пылевым);
• фекально-оральным (алиментарным – через зараженные продукты, или контактно-бытовым – при рукопожатии, прикосновении, через предметы обихода).

Чаще всего инфицирование происходит воздушно-капельным путем – при кашле и чихании, разговоре с больным. Входными воротами для возбудителя служат клетки эпителия верхних дыхательных путей, желудка или кишечника.

На начальных этапах заражения вирус проникает в клетки-мишени, которые имеют рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Эти белки в самом большом количестве представлены в дыхательных путях, чем и обусловлено наиболее частое и тяжёлое поражение лёгких при коронавирусной инфекции.

Проникая в эпителиальные клетки и размножаясь в них, вирус запускает патологические изменения, которые приводят к утолщению межальвеолярных перегородок:

• пролиферацию (разрастание) эпителия;
• инфильтрацию (пропитывание воспалительной жидкостью).

Поражаются также капилляры лёгких, повышается проницаемость их стенок. Это приводит к проникновению в просвет альвеол жидкости, богатой белком альбумином. Развивается отёк альвеолярной ткани и соединительнотканной основы лёгких (интерстиция). Разрушается лёгочный сурфактант.

Это приводит к спадению (коллапсу) альвеол, нарушению газообмена в лёгких и развитию кислородного голодания тканей. Формируется респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сопровождающийся развитием дыхательной недостаточности.

Нормальная и спавшаяся альвеола

В ответ на вторжение вируса формируется иммунная реакция организма. Лимфоидные клетки в большом количестве прибывают в очаг поражения (круглоклеточная инфильтрация). Информация о стойкости иммунитета в отношении SARS-CoV-2в на сегодняшний день недостаточна. После инфицирования другими семействами коронавирусов формируется нестойкий кратковременный иммунитет, возможно повторное заражение.

Патогенез вирусной и бактериальной пневмонии имеет общие черты. Наиболее частый путь проникновения инфекции – бронхиальный (занесение бактерий и вирусов из верхних дыхательных путей). Реже встречается занос возбудителя в легкие с кровью или лимфой. Для вирусов такой путь нехарактерен.

Стадии коронавируса у людей по дням

Врачи выделяют четыре стадии коронавируса:

• первая — острое респираторное заболевание с характерными признаками простуды;
• вторая — пневмония с нарастанием симптомов;
• третья — осложнения при воспалении легких;
• четвертая — дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром.

При легком протекании болезни пациент сталкивается только с 1-м этапом, а после этого наступает улучшение и выздоровление. Некоторые люди доходят до 2-го уровня развития инфекции, но также успешно преодолевают недуг. Ниже представлены этапы развития коронавируса по дням у человека.

Первая стадия. Начальным этапом развития принято считать фазу острой респираторной инфекции. В частности, для данного уровня характерны:

• сухой кашель;
• невысокая температура;
• слабость и утомляемость;
• небольшие затруднения в дыхании.

Подавляющее большинство пациентов на 1 стадии коронавируса отмечает температуру до 38 °С, которая удерживается около 3-5 дней.

2 стадия коронавируса. При среднем течении заболевания на 5-7 день у человека развивается пневмония. Симптомы при этом наблюдаются такие:

• температура возрастает до 38,5-39 °С;
• становится заметнее слабость;
• нарастает одышка;
• появляется озноб;
• может повышаться давление, иногда возникает тахикардия.

Также на данном этапе развития сохраняется кашель, причем обычно он становится сильнее и сопровождается болью в груди. При второй стадии коронавируса человека чаще всего помещают в стационар.

3 стадия коронавируса. Вскоре после возникновения пневмонии состояние больного может усугубиться до тяжелого уровня. Таковой характеризуется:

• ощущением удушья;
• невозможностью полноценно втянуть воздух;
• частым поверхностным дыханием;
• чувством сдавливания в груди.

На 3 стадии коронавируса пациента могут поместить на ИВЛ.

4 стадия коронавируса. Самым тяжелым считается последний этап COVID 19. Он выражается в развитии дистресс-синдрома, при котором:

• снижается уровень кислорода в крови и повышается содержание углекислоты;
• падает до критических значений артериальное давление;
• появляются сбои сердечного ритма и свертывание крови внутри сосудов, или ДВС-синдром;
• отказывают внутренние органы.

Человек впадает в кому и чаще всего умирает, несмотря на усилия врачей.

Характеристики коронавирусной инфекции SARS CoV-2

COVID-19 — это инфекционное заболевание, вызванное недавно обнаруженным вирусом SARS-CoV-2. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что у большинства инфицированных развиваются респираторные симптомы от легкой до умеренной формы, которые проходят без необходимости специального лечения.

Однако у пожилых людей и людей с другими проблемами со здоровьем, такими как сердечно-сосудистые, диабет и хронические респираторные патологии, выше вероятность развития тяжелых симптомов и осложнений.

Вирус распространяется преимущественно воздушно-капельным путем — через слюну, выделения из носа, когда инфицированный человек кашляет, чихает или даже разговаривает. Лучший способ предотвратить и замедлить распространение вируса — это частое мытье рук, использование масок в общественных местах и изоляция инфицированных людей. Симптомы заражения вирусом проявляются в течение 4-14 дней.

У некоторых людей, инфицированных SARS-CoV-2, могут развиться осложнения. Это происходит, когда иммунная система наполняет кровоток воспалительными белками, то есть цитокинами. Они могут атаковать ткани, повредить легкие, сердце и почки.

Следовательно, вы можете страдать от острой дыхательной недостаточности в результате COVID-19, как и от бактериальной или вирусной пневмонии. Увеличение числа заболевших пневмонией стало первым признаком появления нового коронавируса в Китае.

Эпидемиология, причины

Распространение коронавирусной инфекции происходит практически по всему Земному шару и в любое время года. Пики заболеваемости идентифицируются в зимне-весенний период. Дети болеют чаще взрослых, примерно в 5-7 раз, что в сочетании с пиковыми периодами болезней, обусловленных данными вирусами, отображают один из основных факторов заболеваемости – снижение реактивности иммунной системы. Почему так? Это связано с не до конца сформировавшимся у детей иммунитетом, частом переохлаждении детского организма и неполноценном поступлении должного количества витаминов и макро- микроэлементов, т.к. свежих фруктов и других растительных источников полезных элементов зимой на прилавках магазинов крайне мало.

Источники инфекции, т.е. резервуар Coronaviridae – больные, у которых присутствует острая или стертая форма болезни.

Если говорить о статистике распространенности коронавирусов, как виновников ОРВИ, то этот показатель составляет от 6,8 до 28,6% (пики) всех случаев, в среднем – около 12,4%. И потому, наличие симптоматики, схожей с гриппом не всегда свидетельствует об инфицировании организма именно вирусом гриппа – это могут быть и коронавирусы, и другие виды вирусных инфекций.

Заражение коронавирусом происходит следующими путями:

Воздушно-капельный (аэрогенный) – переносится с потоками воздуха, особенно вблизи чихающего или кашляющего носителя инфекции.

Фекально-оральный путь (алиментарный) – инфекция выделяется во внешнюю среду из ЖКТ, после чего вновь попадает в органы пищеварения через загрязненную воду или продукты питания.

Контактно-бытовой – инфекция попадает на кожу или слизистые, и в случае наличие микротравм, особенно при ослабленном иммунитете проникает в организм, где начинает успешно реплицироваться. Так, инфицирование может произойти и при использовании с больным одной посуды, предметов личной гигиены, или же просто, через рукопожатие, после чего здоровый человек нечаянно почешет глаз, вытрет рукой губы и т.д.

В группу риска входят:

• Медперсонал;
• Дети;
• Лица, часто находящиеся в местах большого скопления людей в зимне-весенний период;
• Лица, проживающие в плохих санитарных условиях;
• Люди с иммуносупрессией — при наличии хронических инфекциях (ВИЧ-инфекция и пр.)
• Лица, употребляющие в пищу экзотические виды животных – мышей (в т.ч. летучих), крыс, змей, собак, хорьковых барсуков и прочие.

Когда пройти обследование?

Если у пациента легкие подвержены воспалительному процессу, рекомендуется не проводить рентгенологическое исследование сразу. Патологический процесс развивается постепенно, в первые дни он может быть незаметен на мониторе. Поэтому лучше выждать 4-5 дней, чтобы пройти обследование

Важно, чтобы у больного присутствовала клиническая симптоматика пневмонии, иначе тест проведен впустую

Если провести анализ своевременно, можно понять течение болезни. Когда он выполняется раньше времени, появляется риск упущения патологии, назначения неверного лечения. Процедура показана пациентам, которые уже имеют ярко выраженную клиническую симптоматику. Чтобы пройти ее, обращаются в следующие учреждения:

• муниципальные поликлиники по прописке человека;
• больницы;
• частные клинические учреждения.

Если пациент обращается муниципальное учреждение, тестирование можно пройти бесплатно, но для этого требуется направление от врача. Часто в них проводят платное обследование по предварительно взятому талону. В частных учреждениях проводят только платные услуги.

Анамнез, жалобы и осмотр

Диагностика коронавирусной инфекции начинается с тщательного расспроса пациента, сбора его жалоб и анамнеза болезни. Характерны для таких больных жалобы на повышение температуры тела, кашель и чихание, одышку, ломоту в мышцах и суставах.

Особенно важно для постановки правильного диагноза собрать подробный анамнез (историю заболевания). При расспросе уточняют:

1. Совершал ли пациент поездки за рубеж в течение последних 2 недель.
2. Контактировал ли он с больными или инфицированными коронавирусом.
3. Были ли нарушения стула на начальных этапах заболевания. Вирус обладает тропностью к клеткам кишечного эпителия и нередко вызывает подобную симптоматику.
4. Страдает ли пациент хроническими заболеваниями сердца и лёгких.
5. Данные о перенесённых ранее травмах, операциях, переливаниях крови.
6. Наличие аллергических реакций на продукты питания, лекарственные препараты и химические вещества.
7. Сведения о профилактических прививках, проводившихся пациенту, о противопоказаниях к вакцинации.

Следующий этап диагностики – физикальный осмотр. Определяется общее состояние больного с указанием степени тяжести, состояния сознания и положения тела. Измеряется температура тела (у пациентов с пневмонией она бывает выше 38°С).

Врач осматривает кожу, видимые слизистые оболочки и склеры глаз больного. Можно выявить бледность и синюшность (акроцианоз), покраснение склер. При осмотре полости рта и носоглотки часто обнаруживается краснота и отёчность слизистых.

Исследование органов дыхания включает:

• подсчёт частоты дыхательных движений – у таких пациентов она обычно повышена;
• определение характера дыхания – глубокое, поверхностное, ровное или прерывистое;
• пальпацию (ощупывание) грудной клетки с определением голосового дрожания – его усиление может быть связано с массивным очагом поражения в лёгком;
• перкуссию (выстукивание) – выявление очагов притупления лёгочного звука;

• аускультацию – прослушивается ослабление дыхания в очаге поражения, крепитация (особый звук, напоминающий тихий хруст снега), влажные мелкопузырчатые хрипы;

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяется частота и ритмичность пульса, измеряется артериальное давление. Перкуторно измеряются границы сердца (можно определить их расширение в связи с поражением миокарда). При аускультации возможно выявление патологических шумов в сердце.

При обследовании органов брюшной полости пальпация позволяет выявить зоны болезненности, вздутия или урчания. Перкуторно оцениваются размеры печени и селезёнки. При поражении почек определяется болезненность в пояснице при поколачивании с обеих сторон.

Оценивается также неврологический статус – определяется наличие менингеальных симптомов, парезов и др.

Поражение легких 25%

Проценты поражения на КТ рассчитываются из общего объема легких. Легкие — парный орган. Если в них все идет нормально, человек свободно дышит, у него происходит свободный газообмен в альвеолах. А когда начинается воспалительный процесс, чаще всего на КТ выявляются фиброзные очаги — те, которые полностью выключены из дыхательной функции, тут уже легкие не могут тот объем вентилируемого воздуха, который проходит через них, обогатить кислородом

Цифры, которые озвучиваются на КТ, берутся по определенным формулам. Если мы легкие условно поделим пополам, одно и другое, то получится четыре таких четвертинки целого двустороннего объема вентиляции.

• поражение легких при коронавирусе 25 процентов, т. е. в пределах одной четвертой части легкого, максимум несколько сегментов в этот объем входят — это не критично для больного, это легкая степень поражения;
• в пределах 50% — это средне-тяжелое поражение;
• 75%, когда остается функционирующей только ¼ легочного объема — это уже критическое поражение, говорит пульмонолог.

При поражении легких 75% и больше требуется наблюдение человека в больнице. Поражение 50% может быть и так, и так. Кто-то по своему состоянию может перенести эту фазу в домашних условиях, а кому-то уже надо давать так называемую респираторную поддержку кислородом, улучшать дыхательную функцию с помощью специальных мер, которые производятся через аппарат.

Некоторые вполне могут оказаться нормальными и полученными ранее, говорят специалисты. Например, если на КТ обнаруживается показатель в 15%. В первую очередь хочется попросить всех не бросаться в медцентры и поликлиники, делать КТ легких. Так как без клинических проявлений данные КТ не показательны и могут лишь напугать. 15% поражения легких не является критическим без наличия определенных симптомов.

Легкая форма заболевания

После заражения наступает инкубационный период, во время которого вирус вместе с током крови распространяется по организму. Продолжительность этого этапа составляет от недели до двух. Но есть сведения, что, если заражение происходило от одного человека к другому, инкубационный период составляет в среднем 5 суток. По его завершении у инфицированного человека развиваются первые симптомы. До этого момента человек не чувствует себя заболевшим. При легком течении коронавирус чаще всего проявляет себя так:

• повышение температуры до +37…+38°C;
• тошнота;
• кашель без отделения мокроты;
• слабость общего характера;
• повышенная утомляемость;
• заложенность носа;
• диарея;
• сниженный аппетит.

По дням симптомы нарастают – сперва наблюдают слабость и утомляемость, снижение аппетита. На 2-3 сутки приходит гипертермия, заложенность носа и прочие проявления. Их интенсивность нарастает, лекарства помогают слабо, нужна консультация с врачом. Если есть такая симптоматика, при обращении в больницу врачи обязаны выполнить лабораторные анализы на инфекцию и сделать рентген легких. Обычно при легком течении какие-либо структурные изменения отсутствуют. Человека при подобной клинической картине не госпитализируют, он лечится дома. Терапия по большей части направлена на устранение симптомов, выздоровление наступает через 1-2 недели.

Причины возникновения фиброза легких

Точные причины фиброза легких ученым неизвестны. Они лишь выделяют ряд факторов, провоцирующих или усугубляющих эту патологию.

Фиброз не является обязательным последствием коронавируса, но есть факторы, при которых вероятность развития этой патологии возрастает:

• курение;
• постоянное вдыхание пыли — бытовой, каменной, угольной, древесной, металлической;
• сахарный диабет — он наблюдается у 10 % людей с фиброзом легких;
• неблагоприятная экология;
• вирусные пневмонии;
• сосудистые патологии.

Склерозирование легочных тканей часто наблюдается при распространении воспаления на 50 % органа или более, выраженной дыхательной недостаточности, применении ИВЛ и вторичном инфицировании.