Пневмония при коронавирусе: патогенез, симптомы и лечение

Какая реабилитация после коронавируса рекомендована врачами?

Коронавирусная инфекция даже в легкой форме вызывает астению, нарушения в работе легких, сердца и почек. Возможны изменения свертываемости крови с образованием тромбов. Поэтому программа восстановления находится под контролем экспертов ВОЗ и национальных правительств.

• Рекомендации ВОЗ по реабилитации после перенесенной пневмонии и других осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией COVID-19.
• Российские методические рекомендации: «Реабилитация при коронавирусной инфекции».

Реабилитация после коронавируса и пневмонии начинается еще в стационаре.

Первый реабилитационный этап

По инструкции в ковидном центре создается команда из 3 докторов – лечащего врача, физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре (ЛФК). При необходимости, к работе с больными подключаются медицинские психологи.

Восстановление складывается из:

• медикаментозной терапии;
•  лечебной физкультуры, обязательно включающей дыхательную гимнастику;
• физиотерапии, особенно соляная пещера.

Пациентам важно научиться правильно выполнять упражнения из лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. Первые уроки проводит инструктор

Лечебный эффект процедур основан на точном соблюдении техники.

Второй реабилитационный уровень

После стационарного лечения больным необходимо продолжать лечение в поликлинике. Для профилактики осложнений показаны лекарственные препараты. Курсовую дозу и продолжительность лечения определяет врач. Обязательно назначаются массаж и физиотерапия.

Важно после выписки из стационара постепенно увеличивать физические нагрузки, без резких скачков и излишних нагрузок

Третий уровень реабилитации

Санаторно-курортное лечение – заключительный этап, позволяющий достичь полного выздоровления. Реабилитация после коронавируса в санаториях, специализирующиеся на лечении патологий легких, дает лучшие результаты. Здравницы Крыма, Кисловодска, Пятигорска и Приморского края уже принимают больных после КОВИДа.

Амоксиклав или азитромицин?

Азитромицин является одним из наиболее распространенных препаратов для лечения воспаления легких, он способен уничтожать практически все распространенные бактерии, вызывающие воспаления, а также их штаммы. Что касается амоксиклава, то он имеет несколько более широкий спектр действий и применяется не только для лечения заболеваний дыхательной системы, но и для лечения других инфекционных болезней. Связано это с большей устойчивостью препарата к бактериям, что связано с наличием в амоксиклаве клавулановой кислоты. Оба препарата хорошо абсорбируются из кишечника и относятся к наименее токсичным антибиотикам. Все-таки нужно отметить, что азитромицин уступает амоксиклаву в плане действия на некоторые отдельные виды бактерий.

Их могут прописывать, если воспаление легких сопровождается бактериологической угрозой, однако бороться непосредственно с вирусом данные медикаменты не помогут.

Последствия коронавирусной инфекции

Под термином фиброз принято понимать замещение здоровой ткани легких соединительными элементами. На месте поражения быстро формируются своеобразные рубцы — участки, не способные растягиваться. Поэтому дыхательная способность органов со временем уменьшается.

Наличие 2-3 подобных дефектов небольшого размера обычно не представляют опасности для здоровья. Когда соединительная ткань занимает обширные участки легких, возникают проблемы с дыханием.

Уже после выздоровления такие пациенты отмечают трудности с дыханием, выраженную одышку. Для окончательного восстановления могут потребоваться месяцы.

Лечебная физкультура

Кинезиотерапевты Юсуповской больницы индивидуально составляют план реабилитации пациентов при пневмонии. Необходимость назначения упражнений при пневмонии, которые входят в комплекс лечебной физкультуры, определяется клиническими и физиологическими особенностями заболевания. Пневмония – остро возникшее воспаление легочной ткани с преимущественным поражением респираторных отделов дыхательной системы. Воспалительный процесс уменьшает дыхательную поверхность лёгких, что способствует развитию дыхательной недостаточности. В результате уплотнения участка воспаления кровь не соприкасается с воздухом в альвеолах и уменьшается насыщение крови кислородом.

Слабая экскурсия грудной клетки при поверхностном дыхании и снижение силы кашлевых движений способствует развитию застойных явлений в лёгких, нарушению дренирующей функции бронхов. При длительно существующей пониженной вентиляции лёгкого формируются ателектазы. Упражнения при пневмонии способны уменьшить опасность развития дыхательной недостаточности и предотвратить развитие других перечисленных осложнений.

Оптимальные результаты от упражнений при воспалении лёгких достигаются при их сочетании с массажем грудной клетки и вибрационным массажем. В результате этих процедур активизируется газообмен в легочной ткани, что способствует скорейшему выздоровлению пациентов.

Упражнения при пневмонии реабилитологи Юсуповской больницы назначают по закону медленно возрастающих нагрузок. Занятия лечебной физкультурой начинают с респираторной гимнастики, её длительность ограничивают 5-10 минутами.

При положительной клинической динамике заболевания комплекс упражнений при пневмонии пациенты начинают выполнять в положении сидя, а затем стоя. Реабилитологи назначают упражнения для мышц плечевого пояса, туловища, ног, чередуя их с дыхательными упражнениями. Затем вводят упражнения с гантелями, медболами, проводят занятия на гимнастической стенке и скамейке. В условиях отделения реабилитации Юсуповской больницы упражнения при пневмонии дополняют дозированной ходьбой.

Существенный компонент лечения пневмонии – налаживание эффективного дренирования бронхов. Для этого реабилитологи назначают специальные упражнения. Задачей дренажных методов является предупреждение накопления и застоя слизи в дыхательных путях, а также эвакуация бронхиального секрета. Реабилитологи Юсуповской больницы применяют следующие облегчающие очищение бронхов методы:

• Постуральный дренаж;
• Перкуссионный массаж;
• Вибрационный массаж;
• Упражнение «помощь при кашле».

Суть постурального дренажа состоит в том, что пациенту придают такое положение в постели, которое способствует максимальному перемещению мокроты из нижних в верхние бронхи. Больного пневмонией укладывают на спину под углом 45°, таз выше головы.

Упражнения при пневмонии не назначают при наличии следующих противопоказаний:

• Подтверждённый рентгенологическими методами абсцесс лёгкого;
• Кровохарканье;
• Астматический статус.
• Дыхательная недостаточность третьей степени; полный ателектаз лёгкого.

Не назначают лечебную физкультура пациентам, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями, препятствующими нормальному общению между пациентом и реабилитологом. Нарастание дыхательной недостаточности, появление одышки в покое, несмотря на применение β-адреномиметиков короткого действия, также препятствует выполнению упражнений при пневмонии.

Диагностика

Для диагностики COVID-19 используются инструментальные и лабораторные методы исследования. Наиболее точным считается полимеразная цепная реакция, которая с высокой точностью позволяет находить вирус в биологическом материале пациентов. Минусом этого анализа является дороговизна и время, за которое он выполняется, поэтому чаще в клинической практике используются экспресс-тесты с эффективностью 70-80%.

При развитии коронавирусной пневмонии эффективными становятся лучевые методы исследования больного в виде рентгена и томографии. На рентгенограмме легких и, в особенности на КТ, получается отчетливо увидеть участки «матового стекла», которые являются зонами, пораженными вирусом.

Дифференциальная диагностика коронавирусной пневмонии проводится с воспалениями легких другой этиологии. Схожую клиническую картину может иметь пневмония, вызванная другим штаммом коронавируса.

№9. Что делать, если началась депрессия?

У большинства пациентов на фоне болезни, особенно средней и тяжёлой степени тяжести, развивается депрессия. При коронавирусе больной ощущает боль в груди, внезапно не может нормально дышать. От этого возникает паника и страх. Из-за недостатка кислорода могут мелко дрожать руки. Поэтому в таких случаях приходится назначать малые дозы успокоительного.

В дальнейшем людям нужна помощь психолога и групповая поддержка выздоровевших. Поэтому занятия дыхательной гимнастикой проводятся в группах при сохранении дистанции в 1,5 метра. Тем, кто пока не может передвигаться, медсёстры помогают делать гимнастику в палатах.

Как протекает пневмония при коронавирусе

Коронавирус в большинстве случаев протекает без пневмонии. Это осложнение встречается у небольшого количества пациентов с ослабленным иммунитетом

Но она отличается от обычной своей разрушительностью, поэтому вирусологи всего мира отмечают важность ее своевременного выявления и начала лечения. Как проявляется заболевание? Больной ощущает следующие признаки:

• Повышение температуры тела до 37,5-38С.
• Боль или першение в горле.
• Навязчивый сухой кашель.
• Потеря чувствительности органов обоняния.
• Сильная головная боль.
• Чувство разбитости и хронической усталости в течение нескольких суток.

Клиника развивается стремительно, после появления первых симптомов начинается интоксикация, температура тела повышается до 40С. Пациент ощущает жар и озноб, его мучает одышка и боль к грудной клетке, повышается потливость, сделать полноценный вдох не получается.

Если пневмония вовремя не лечится, то дыхательная недостаточность нарастает. Появляется цианоз (посинение) носогубного треугольника, форсированное дыхание (в акте вдыхания участвуют межреберные мышцы). Чтобы облегчить вдох человеку нужно принять вынужденное положение тела. Прогрессирование нехватки кислородного обеспечения приводит к сонливости, спутанности сознания, чрезмерном возбуждении, панической атаке или даже обмороку.

Рентгеновский снимок является эффективным способом выявить пневмонию

Почему антибиотики не помогают при COVID-19

Использование антибиотиков безопасно, если вы принимаете их в соответствии с предписаниями врача. Показанием к их применению являются заболевания, спровоцированные бактериальной инфекцией. Это означает, что антибиотики не помогают организму бороться с вирусными инфекциями, такими как COVID-19, а также с гриппом, простудой, опоясывающим лишаем или герпесом.

В обоснованных случаях, когда бактериальная суперинфекция возникает в результате вируса, например, в горле или носовых пазухах, врач может принять решение о назначении антибиотика. Для выбора эффективного препарата можно сдать мазок со слизистой, например. Это тест, который позволяет определить, какой штамм бактерий спровоцировал инфекцию, и используется для выбора определенного терапевтического вещества.

Гимнастика по Стрельниковой

Гимнастика по Стрельниковой состоит из последовательности вдохов и выдохов. Она оказывает положительное влияние не только на дыхательную систему, но и на весь организм в целом. В таблице ниже представлено несколько упражнений из курса.

Комплекс на начальном этапе можно выполнять сидя или лежа. Если сохраняется слабость, упражнения видоизменяют. Например, пациентам предлагают надувать воздушные шары или воздух через трубочку, конец которой опущен в стакан с водой.

Профилактика осложнений

Риск возникновения осложнений после коронавирусной пневмонии зависит от множества факторов. В первую очередь это степень тяжести самого заболевания. Однако восстановить полноценное здоровье легких можно и нужно.

С этой целью всем пациентам без исключения рекомендуются курсы реабилитации. В России специалисты уже сумели разработать комплекс мероприятий для восстановления легких после коронавируса.

Например, при ковиде пациентам часто назначают витамин Д. Он положительно влияет на активность иммунной системы, но не позволяет предупредить негативные последствия инфекции. Легочная ткань должна восстанавливаться самостоятельно. Врачам, в свою очередь, необходимо создать условия для успешной регенерации.

Схема лечения коронавируса в стационаре

Терапия коронавирусной инфекции в стационаре проводится комплексно. Схема лечения коронавируса подбирается с учетом выраженности симптоматики, клинических проявлений. Строго алгоритма, с установленными дозировками лекарственных средств не существует. Если в целом говорить о том, как в больнице лечат коронавирус, то среди медикаментов можно выделить следующие группы лекарственных средств:

• противовирусные препараты: Лопинавир, Ритонавир;
• гормональные средства: Преднизолон, гидрокортизон;
• антибиотики: Азитромицин.

Гидроксихлорохин – схема лечения коронавируса

Этот противомалярийный препарат отличается способностью проникать в эндосомы. Непосредственно эти структуры находятся внутри клеток, куда проникает вирус SARS-CoV-2. Предположительно компоненты лекарственного средства способны воздействовать на коронавирус в комбинации с антибиотиком.

Однако в ходе анализа течения болезни у пациентов, принимающих Гидроксихлорохин и Азитромицин, была замечена частота летального исхода. В связи с этим ВОЗ рекомендовала не применять антималярийные препараты в протоколах лечения COVID-19. В рекомендациях министерств здравоохранения отдельных стран Гидроксихлорохин до сих пор числится в списках рекомендованных лекарственных средств, входит в схемы лечения коронавируса.

Антибиотики при коронавирусе от пневмонии – схемы лечения

Антибактериальные препараты используют для лечения среднетяжелых и тяжелых форм коронавирусной инфекции. Антибиотики помогают устранить изменения в легочной ткани, которые возникают на фоне поражения легких микробами, при пневмонии. Согласно установленным рекомендациям ВОЗ, антибиотики рекомендованы всем пациентам в тяжелом состоянии, которым проводится инвазивная вентиляция легких.

При этом самым популярным антибиотиком является Азитромицин, при коронавирусе схема лечения которым выглядит следующим образом:

1. Средняя тяжесть заболевания:

• Мефлохин+ Азитромицин + Барицитиниб;
• Гидроксихлорохин + Азитромицин + Олокизумаб.

2. Тяжелая степень коронавирусной инфекции:

• Мефлохин + Азитромицин +Тоцилизумаб/Сарилумаб;
• Лопинавир/Ритонавир + Гидроксихлорохин +Тоцилизумаб/Сарилумаб.

Что обнаруживает врач

Эффективность компьютерной томографии в деле диагностики внебольничной пневмонии на фоне коронавируса максимальна. Однако это не значит, что любое подозрение на инфицированность должно стать поводом для проведения КТ. Нередко коронавирус протекает без пневмонии. И только врач должен выставлять показания для рентгенодиагностики.

• Изменения легочных полей, фиксируемые КТ, при данной инфекции условно делят на четыре степени тяжести от 1- одиночного очага до 4- «фарш из легких». Важна и динамика процесса. Если за 1-2 суток площадь поражения вырастает на четверть или вдвое — пациент попадает в категорию «тяжелый». Не всегда рентгенологическая картина соответствует тому, что врач выслушивает стетоскопом. Довольно часто даже при значительных изменениях КТ аускультативная симптоматика бедна.
• Характерным рентгенологическим синдромом становится «матовое стекло» в результате снижения воздушности легочных полей. Там, где в норме рентгенолог видит темное поле с высоким содержанием воздуха, при утолщении или воспалении межальвеолярных перегородок, заполнении альвеол жидкостью, четком контурировании бронхов и сосудов на изображении появляются участки просветления.
• Частота дыхания, определяемая при выслушивании грудной клетки, обычно превышает 22. Когда этот показатель зашкаливает за 30, пациент подозрителен на тяжелое течение инфекции.
• Параметр, доступный для всех этапов специализированной помощи от амбулаторного звена до скорой и стационара — это пульсоксиметрия. С помощью прибора, надеваемого на фалангу пальца, устанавливается уровень насыщения тканей кислородом. Когда этот показатель падает ниже 95% можно говорить о средне тяжелом течении пневмонии. При сатурации в 93% и ниже состояние оценивается, как тяжелое.
• Регистрируются и ухудшающиеся показатели гемодинамики: снижение АД, ухудшение отделения мочи.
• В анализах крови часто обнаруживается снижение числа лейкоцитов, увеличение С-реактивного белка. (см. подробно изменения в анализе крови при ковиде).
• Тест на вирус не всегда информативен. В том числе из-за того, что на момент развития легочных поражений в рото- и носоглотке, откуда забирается мазок, вируса довольно мало и целесообразно было бы исследовать материал, получаемый при бронхоскопии, что технически мало доступно. Можно сдать анализ крови на антитела, он информативен уже с первых дней болезни (см. как понять результат ).

В условиях эпидемии при ограниченной технической возможности проведения КТ или рентгена легких всем нуждающимся, можно проводить УЗИ легких. Этот метод не 100%, он дает возможность рассмотреть только 70% тканей, поэтому можно пропустить пневмонию. Но поскольку он безопасный, аппаратов УЗИ много, для диагностики это лучше, чем совсем ничего. Если на видимых участках есть пневмония, ее увидят.

Как проверить легкие на коронавирус?

Признаки коронавирусной инфекции, как показывает медицинская практика, не у всех появляются сразу. Человек может чувствовать себя достаточно хорошо на протяжении длительного времени. В то же время разрушение тканей легких может уже начаться к этому времени и достигать 20, а иногда и 30%. Наиболее показательный метод определения изменений в органе дыхания — компьютерная томография (КТ). Но если она недоступна, то нужно знать, как можно понять, что поражены легкие при коронавирусе без температуры и прочих очевидных симптомов, как самому определить степень повреждения.

Мало кому хочется делать довольно недешевое обследование из любопытства, если нет никаких предпосылок для этого. Признаки, позволяющие узнать, что поражены ткани легких при коронавирусе:

• слабость, заторможенность и одышка;
• дискомфорт при дыхании и хрипы;
• сложности при попытке сделать вдох;
• боль в груди;
• снижение содержания кислорода в крови.

При одышке человек делает более 25 дыхательных движений в минуту, при норме 12-20. Трудности с дыханием возникают не только во время незначительных физических нагрузок, но и при разговоре и даже в состоянии покоя. Так как легочная ткань не имеет болевых рецепторов, пациент не испытывает на начальных стадиях четкой и сильной боли. В случае прогрессирования патологии человек чувствует боль в груди, которая может распространиться на плечо или спину. Также можно измерить уровень кислорода в крови в домашних условиях с помощью пульсоксиметра:

• норма насыщения составляет 95-99%;
• в случае 94% необходимо проконсультироваться с врачом;
• госпитализация требуется, если содержание кислорода в ткани сократилось до 92%.

Этот прибор позволяет лишь предварительно оценить состояние легких. Для постановки точного диагноза требуется более сложное медицинское оборудование.

Надо ли пить антибиотики при коронавирусе

COVID-19 – это острая респираторная инфекция, которую вызывает вирус SARS-CoV-2, выявленный в конце 2019 года. Болезнь развивается именно на фоне поражения вирусом, а значит, принимать антибиотики для борьбы с ним не следует – вылечить вирусные инфекции антибиотиками невозможно. Это подтверждено клинически и содержится в официальных документах ВОЗ и Минздрава РФ.

Не следует пить антибиотики и для профилактики коронавируса. Антимикробные препараты никак не снизят риск заражения COVID-19, но могут привести к побочным эффектам и ослабить иммунитет.

Единственная ситуация, когда применение противомикробных препаратов допустимо, – пневмония, вызванная коронавирусом. Это осложнение диагностируется довольно часто.

Прием антибиотиков

Пневмония, вызванная вирусом, может иметь разную степень тяжести вплоть до очень тяжелой, с развитием респираторного дистресс-синдрома. Однако нельзя лечить антибиотиками пневмонию, вызванную коронавирусом, так как возбудитель нечувствителен к этой группе препаратов.

Антибиотиками лечится только вторичная пневмония, вызванная присоединившейся бактериальной инфекцией.

Наиболее часто её причиной бывают:

• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenza.

Точные критерии разграничения признаков вирусной и вторичной бактериальной пневмонии пока не определены. Врачи учитывают весь комплекс клинических симптомов вместе с результатами лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Показаниями к назначению антибиотиков служат:

• увеличение количества мокроты при кашле, особенно если она имеет гнойный характер (окрашена в жёлтый цвет);
• повышение температуры, не связанное с основным заболеванием;
• резкое повышение количества лейкоцитов в анализе крови;
• ухудшение оксигенации (насыщения крови кислородом), не связанное с вирусной инфекцией.

Вторичную бактериальную пневмонию при вирус-ассоциированном поражении лёгких лечат антибиотиками нескольких групп:

1. Ингибиторзащищенными пенициллинами.
2. Цефалоспоринами 3 поколения.
3. Макролидами.
4. Антипневмококковыми фторхинолонами.

Раннее назначение антибиотиков при коронавирусной пневмонии не ускоряет выздоровление и не предупреждает развитие вторичной инфекции. Вирус оказывает токсическое действие на почки и печень, ухудшая их функции. Назначение антибиотиков без необходимости усугубляет тяжесть состояния пациента.

Как обезопасить себя от заражения?

Осень 2020 года показала рост заражений КОВИД. Наступила вторая волна, отличающаяся более тяжелым течением. За прошедшие 9 месяцев ученые смогли выявить 3 способа защиты.

Ношение маски

Важно правильно носить маску. Она обязана прикрывать рот и нос

Маска в кармане, на подбородке или в руках не защитит от инфекции. Средство индивидуальной защиты – продукт одноразовый. 1 маска рассчитана на 2-3 часа, респиратор действует до 8 часов непрерывного ношения. Потом средство необходимо сменить.
Соблюдение социальной дистанции. Научно доказано – дистанция между людьми должна быть не менее 1,5 метра. Это надежно обезопасит от передачи вируса от больного человека.
При появлении первых признаков недомогания нужно остаться дома и вызвать врача. Не надо идти с признаками болезни на работу или учебу. Обязательно требуется самоизоляция.

Соблюдение этих простых правил позволит сократить риск заражения и распространения инфекции. Сегодня больницы переполнены.  Старики и инвалиды с трудом переносят коронавирус. Нагрузка на врачей в пандемию колоссальная.

Выполняя 3 простых правила, мы можем защитить себя и спасти наших родителей.