Почему всех не спасти: как лечат пациентов с covid-19 в реанимации

Как будут выписывать из роддома ребенка, если у мамы COVID-19?

Оксана Коротких рассказала, что если у мамы будет подтвержден коронавирус, то после рождения ребенку проведут два теста на первые и вторые сутки после родов. Если у него два теста на COVID-19 отрицательные, то на третьи сутки ребенка могут выписать к здоровым родственникам, которые находятся дома. Если первый или второй тест показывает, что у ребенка коронавирус, мама останется лечиться в больнице вместе с малышом.

— На данный момент в Минске уже родили детей 6 женщин с COVID-19, около 25 беременных женщин находятся под наблюдением.

Если и у мамы, и у ребенка тесты на COVID-19 отрицательные, при хорошем самочувствии их выпишут из роддома на 3 сутки в случае родов через естественные родовые пути, на 5 — в случае кесарева сечения. Как подчеркивает эксперт, сейчас в роддомах стараются проводить раннюю выписку, чтобы мамы с детьми не лежали долго в стационаре. Можно выписаться и раньше под расписку, но многие женщины после родов обычно к этому сами не готовы, говорит медик. 

Быстрая связь с редакцией editor@rebenok.byЕще больше полезных советов для родителей в нашем Инстаграме. Присоединяйтесь!

Что брать в роддом? Нужна ли маска?

Что брать в роддом? Нужна ли маска?

По поводу того, нужно ли в период эпидемии брать с собой в роддом антисептики и маски, мнения специалистов расходятся. Светлана Жуковская считает, что при необходимости маски выдадут женщине в роддоме, в частности, для проведения специальных процедур:

— Нужно обязательно носить маски роженицам с вероятным или подтвержденным COVID-19 тогда, когда им проводят оксигенотерапию с использованием носовых катетеров. Это необходимо для защиты медицинского персонала.

Главный внештатный акушер-гинеколог по амбулаторной помощи комитета по здравоохранению Мингорисполкома Оксана Коротких советует мамам на всякий случай взять в роддом маски:

— Особенно, если мама больна ОРВИ, и она потом планирует кормить ребенка грудью. По правилам, ребенка обычно изолируют от матери с COVID-19. Если же мать не хочет, чтобы ребенка забирали, она может написать расписку, чтобы лежать в палате вместе с ребенком и кормить его грудью. И это, конечно, стоит делать в маске. Причем это должны быть одноразовые маски, чтобы ими можно было воспользоваться и выбросить их, а не стирать и сушить где-то на батарее в палате.

Разделят ли маму и ребенка после родов?

Сразу после родов медикам сегодня рекомендовано воздержаться от отложенного пережатия пуповины и контакта «кожа к коже» между COVID-19-инфицированной матери и новорожденным.

— Возможно, от этого стоит отказаться и в случае родов условно здоровыми женщинами, поскольку среди беременных могут быть и бессимптомные носители.

Первичный осмотр и обработка новорожденного будет проводиться в помещении, изолированном от родового зала матери с COVID-19. Но вообще тактика наблюдения женщины и ребенка после родов будет зависеть от состояния матери:

— Если COVID-19 у матери подтвержден, но симптомы отсутствуют или незначительные, проводится анализ на COVID-19 новорожденному. Мать и ребенок изолируются в совместной палате. Грудное вскармливание не запрещено.

— Если COVID-19 у матери не подтвержден, но есть незначительные симптомы, анализ у ребенка возьмут после положительного результата анализа матери на COVID-19. Новорожденный будет находиться вместе с матерью в изолированной палате до получения результатов на COVID-19. Грудное вскармливание не запрещено.

— Есть у матери есть симптомы респираторной инфекции (повышение температуры, кашель, чихание), анализ у ребенка возьмут после положительного результата матери. Ребенок будет изолирован от матери до получения результата ее анализа на COVID-19. Если у ребенка нет симптомов, он будет находиться в изоляции в отделении неонатологии, если есть дыхательные нарушения — в отделении реанимации. Грудное вскармливание ограничено, используется сцеженное молоко. Это делается для исключения контакта матери и ребенка и его заражения. Пастеризация молока не нужна, поскольку, согласно исследованиям, в грудном молоке частиц вируса обнаружено не было.

Матерям с подтвержденным или вероятным COVID-19 рекомендуют носить хирургическую маску, тщательно мыть руки до и после контакта с ребенком, а также мыть и дезинфицировать все предметы бытового обихода, в том числе молокоотсос.

Входят ли беременные в группу риска?

Во многих публикациях говорится о том, что беременные не входят в группу высокого риска по заболеванию COVID-19 и тяжелому течению этой инфекции. Но появляются и новые данные, подчеркивает акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Светлана Жуковская.

— В более свежих научных публикациях беременность рассматривается как фактор риска. Прежде всего, из-за того, что во время беременности снижается активность иммунной системы мамы, чтобы она не навредила плоду. По этой причине будущая мама становится более уязвимой для вируса. Кроме того, у беременных начинает иначе функционировать дыхательная система, из-за чего возрастает риск воздушно-капельного попадания вируса в организм.

Еще одним необычным фактом медик считает то, что у беременных выше содержание ангиотензин-превращающего фактора-2 (АПФ-2). А именно с помощью этого рецептора вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки организма, что делает будущих мам более уязвимыми.

Медик говорит о том, что из-за гормональных и иммунных изменений, которые происходят в организме беременной женщины, течение COVID-19 может быть более тяжелым. В данный момент частота госпитализации беременных с COVID-19 в отделения интенсивной терапии составляет около 5%. Но лечение пациенток может быть более сложным при сроке беременности больше 24 недель.

Риск тяжелого течения COVID-19 повышается у тех беременных, у которых есть сопутствующие заболевания: сахарный диабет, заболевания сердца и сосудов (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), заболевания органов дыхания (бронхиальная астма), заболевания, сопровождающиеся повышением свертываемости крови (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром), а также ожирение и метаболический синдром.

«В реанимации нам понравилось»

Малыш Ирины должен появиться на свет к концу января, у Алсу чуть раньше. По словам Светланы Губайдуллиной, сейчас малышам уже ничего угрожает. Мамы продолжат медицинское наблюдение в своих женских консультациях.

«Беременные все-таки, как оказалось по нашим наблюдениям и исследованиям, защищены своим гормональным фоном от такого состояния, как цитокиновый шторм. Он самый опасный для пациентов. Потому что гормон плаценты блокирует эти рецепторы, цитокиновые. Поэтому чем беременность больше сроком, тем процесс протекает легче. Чем беременность меньшего срока, тем процесс протекает тяжелее, потому что плацента поменьше, а чем больше — тем больше выделяет гормонов. Чем ближе к сроку родов, тем больше плацента теряет свои функции, и если пациентка заболевает в это время, тоже процесс более тяжелый», — объяснила заместитель главного врача Республиканской клинической больницы по акушерству и гинекологии.

Интересно, что во время беседы с журналистами обе пациентки встретились со своими спасителями лицом к лицу в первый раз, потому что, когда они находились в «красной» зоне Перинатального центра, их диагностировали удаленно, а специалисты на местах следовали всем указаниям.

«Интенсивная терапия пациентов с Covid-19 весьма специфична. Работает мультидисциплинарная бригада в составе анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога в данной ситуации, пульмонолога, в случае необходимости эндокринолога, нефролога и других. Получается, вся бригада работает в режиме онлайн, принимая решения совместно. В „красной“ зоне может работать один врач — анестезиолог-реаниматолог», — объяснил заведующий отделением реанимации Перинатального центра РКБ Алексей Евстратов.

Пациентки благодарят врачей за то, что помогли им справиться с болезнью, сохранив долгожданных детей.

«До сих пор благодарна врачам, что они меня вытянули. Когда я первую ночь без кислорода спала, я была очень рада. Поставить памятник врачам и медсестрам за такой уход надо», — отметила Ирина.

Ирина и Алсу уже готовы к выписке, обе с нетерпением ждут встречи с близкими, со своими старшими детьми и мужьями.

В РКБ отметили, что каждая пациентка, которая победила коронавирус, а тем более с сохранением беременности, — большое счастье для всей мультидисциплинарной бригады.

Как буду проходить роды?

Поскольку заражение плода через прохождение через родовые пути маловероятно, то при удовлетворительном состоянии роженицы и возможности обеспечить непрерывный мониторинг за состоянием плода вагинальные роды предпочтительнее.

Кесарево сечение выполняется по показаниям со стороны матери и плода в соответствии с клиническим протоколом без ограничений по COVID-19, как и у неинфицированных беременных. В операционной должно присутствовать минимально необходимое число медицинских работников с целью минимизации количества контактов

Анестезия в родах у женщин с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 проводится по показаниям. Партнерство в родах до нормализации эпидемиологической обстановки необходимо исключить.

В инструкции отдельно прописано, как необходимо оказывать помощь пациенткам с вероятной или подтвержденной COVID-19 в состоянии  средней степени тяжести и в тяжелом состоянии. Приоритет должен быть направлен на стабилизацию состояния женщины.

Как медики должны вести беременность?

Должно быть обеспечено разделение потоков пациентов, которым оказывается амбулаторно-поликлиническая помощь, сокращено посещение женских консультаций по согласованию с лечащим врачом акушером-гинекологом. Все плановые явки в женскую консультацию, а также визиты в поликлинику для рутинного обследования (анализов) должны согласовываться предварительно по телефону (время и дата посещения, его необходимость, визит на дому или консультация по телефону). 

По возможности нужно ограничить плановое направление беременных к смежным специалистам, перевести работу школ по подготовке к беременности и родам в онлайн-формат.
При этом в инструкции отдельно говорится о том, что наблюдение во время беременности является необходимым для снижения риска неблагоприятных исходов для матерей и их детей. Необходимо продолжить проведение пренатальной диагностики, организовав выполнение плановых исследований по предварительной записи.

При возникновении экстренных или неотложных состояний беременным, роженицам и родильницам должен быть обеспечен доступ к квалифицированной и высокотехнологичной помощи. Каждый родильный дом должен подготовиться к акушерской помощи беременной с акушерской патологией, роженице с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 в случае, если перевод в специализированную организацию здравоохранения невозможен.

Что говорят врачи

Низкая выживаемость тяжелых пациентов вызвала в США разговоры об отмене обязательной реанимации. По подсчетам Washington Post, она требует от 8 до 30 специалистов. И все они соприкасаются с выделениями пациента, в том числе из дыхательных путей.

Reuters

Это ставит под угрозу как врачей, так и менее тяжелых пациентов. Так как в больницах не хватает защитной одежды и масок, персонал может подхватить инфекцию и передать ее другим. В Китае за время пандемии заразилось более 3 тыс. медицинских сотрудников. В Испании около 14% зараженных также врачи (5,4 тыс. человек из 40 тыс.).

В Италии число инфицированных медицинских сотрудников уже превысило китайские показатели в два раза. В марте из-за увеличения количества пациентов и нехватки ИВЛ Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал новые руководства для врачей. Организация сравнила времена с военными и призвала обеспечить доступ к интенсивной терапии тем, у кого шансы на выживаемость выше. В эту группу не попали пожилые люди и пациенты с отягчающими заболеваниями.

В некоторых больницах Нью-Йорка уже вводят схожие правила. Но есть и те, кто придумал решение. Например, в Больнице Джорджа Вашингтона в Вашингтоне (George Washington University Hospital) накладывают пластиковые листы на пациентов, чтобы создать барьер для инфекции.

Российский врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко также советует врачам работать вахтовым методом по восемь часов, не снимая защиты. Он рекомендует пользоваться индивидуальной посудой, находиться в местах отдыха в масках. Это позволит ограничить распространение инфекции.

Больше материалов о коронавирусе читайте в нашем специальном разделе.

Где будут оказывать помощь беременным с COVID-19?

В приказе Минздрава говорится, что в Минске помощь беременным, роженицам и родильницам с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 будет оказываться в ГУО РНПЦ «Мать и дитя» на третьих технологических уровнях и в УЗ «6-я городская больница».

Руководству РНПЦ «Мать и дитя» необходимо предусмотреть возможность изоляции и оказания медицинской помощи таким пациенткам, а также проведение телемедицинского консультирования беременных, рожениц и родильниц по вопросам диагностики и лечения заболевания и тактики ведения беременности и родов у таких пациенток (совместно с ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»).

На каждой административной подведомственной территории властям необходимо определить родовспомогательные стационары (отделения) с возможностью оказания интенсивной терапии и реанимации, специализированной медицинской помощи беременным с акушерской патологией, роженицам и родильницам с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19 и контактам 1 и 2 уровня.

Быстрая связь с редакцией editor@rebenok.byЕще больше полезных советов для родителей в нашем Инстаграме. Присоединяйтесь!

Как проявляется COVID-19 у беременных?

Стоит ли прерывать или откладывать беременность из-за COVID-19?

Сегодня многие напуганы новостями о количестве заболевших коронавирусом в стране и мире. На форумах можно встретить мнения о том, что с планированием ребенка стоит повременить.

Светлана Жуковская убеждена, что не стоит прерывать беременность женщинам просто из-за факта инфицирования COVID-19. Cегодня нет информации о том, чтобы вирус вызывал аномалии в развитии плода. Прерывание может быть рекомендовано, только если женщина находится в тяжелом или критическом состоянии (либо сохранение беременности представляет опасность для ее здоровья или жизни).

А вот переносы эмбрионов в циклах ЭКО стоит отложить до улучшения эпидемиологической обстановки, считает медик. То же самое касается плановых хирургических вмешательств по поводу бесплодия, в частности, лапароскопии и гистероскопии.

Что происходит, если ИВЛ не помогает?

За работой аппарата и состоянием больного следит медицинский персонал. В России, как правило, одна медсестра на двух-четырех пациентов и один врач на пять-шесть человек, в зависимости от загрузки реанимационного отделения. Специалисты определяют объемы подаваемого воздуха, процент содержания кислорода в нем и другие параметры. Настройки зависят от причины, по которой пациент оказался на ИВЛ. Они будут разными для больных с хроническими заболеваниями легких, мозговой травмой, сердечным приступом или коронавирусной инфекцией.

Реанимационное отделение больницы № 15 им. Филатова, Москва. РИА Новости/Кирилл Каллиников

Если ИВЛ не помогает, пациента подключают к прибору для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он включает насос, который перекачивает кровь из сосудов человека в оксигенатор (газообменное устройство) и обратно, помогая насытить ее кислородом.

«При остром поражении легких остается мало альвеол, которые могут осуществлять газообмен. Если их перенапрячь, они тоже повредятся. Поэтому больного подключают на ЭКМО. Аппарат обеспечивает выведение углекислоты и дает легким отдохнуть и восстановиться», — рассказывает Сергей Царенко.

По словам эксперта, в случае коронавирусной инфекции методика применяется редко. Доля пациентов с COVID-19, которых подключают к ЭКМО, пока составляет менее доли процента.

Если у пациента остановилось сердце, ему проводят сердечно-легочную реанимацию. Она предполагает, помимо искусственного дыхания, непрямой массаж сердца. На это у докторов есть две минуты. Через три минуты кора головного мозга начинает разрушаться. Это происходит из-за отсутствия притока крови и кислородного голодания. После постепенно нарушается работа и других отделов мозга.

Повреждения могут привести к потере памяти (амнезии), мышечного контроля, нарушению речи, изменению личности, дезориентации во времени и пространстве. Чем дольше мозг находится без кислорода, тем сильнее и необратимее последствия. К десяти минутам кислородного голодания шансы на выживаемость больного минимальны.

Как рожают женщины с COVID-19?

Выбор метода определяется по тем же протоколам, что и ранее, говорят медики. COVID-19 сам по себе не является показанием для кесарева сечения (КС).

Если женщина чувствует себя хорошо и есть возможность непрерывного мониторинга за состоянием плода, предпочтительными являются естественные роды. Единственная особенность — женщинам, болеющим COVID-19, нужно проводить каждый час КТГ с дополнительным измерением насыщения крови кислородом.

Как и в обычных случаях, инфицированным роженицам разрешено стимулировать роды окситоцином и проводить амниотомию («вскрытие плодного пузыря») для оценки состояния плода и корректировки слабости родовой деятельности. Если у роженицы проявляются респираторные симптомы, дыхательная недостаточность, усталость или же у плода начинается гипоксия, то врачи могут использовать вакуум-экстракцию плода для ускорения родоразрешения.

Экстренное КС выполняется, если роженица находится в тяжелом состоянии или имеет дыхательную недостаточность. 
 

Риски коронавируса для будущих матерей

С чем именно связан повышенный риск неблагоприятного прогноза COVID-19 у беременных — неизвестно. Ученые рассматривают несколько гипотез. 

Тяжелое течение коронавирусной инфекции провоцируется, главным образом, чрезмерным усилением воспалительного ответа на вторжение вируса. В норме воспаление призвано облегчить иммунным механизмам задачу по уничтожению патогенов, но гипервоспаление уже не выполняет этой функции и повреждает собственные органы и системы. И первая гипотеза предполагает, что повышенные риски COVID-19 для беременных связаны с их измененным иммунным ответом. 

Организм беременной должен одновременно решить две взаимоисключающие задачи. С одной стороны, защитить плод от патогенов — и для этого нужно усилить защитные механизмы. С другой — не дать иммунной системе уничтожить его, ведь генотип ребенка и особые метки на его клетках отличаются от материнских, и в норме иммунитет набрасывается на такие клетки и убивает. 

Сложный баланс усиления и ослабления иммунных реакций меняется по мере протекания беременности, и, возможно, с этим связаны как разные риски для женщин в первом и третьем триместрах, так и большой процент бессимптомных носительниц (впрочем, возможно, их доля не сильно отличается от средней по популяции, просто мы чаще выявляем таких женщин, если они ожидают ребенка). 

Канадка родила дочь, находясь в коме из-за COVID-19. Девочка появилась на свет здоровой

Еще один вероятный механизм, делающий ковид опасным для беременных, работает через повышение свертываемости крови и тромбообразование. Микротромбы в самых разных органах — один из главных поражающих элементов коронавирусной инфекции. Они формируются как следствие все того же гипервоспаления. Предполагается, что это одна из причин, по которой люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых часто уже присутствуют тромбы, больше остальных рискуют свалиться в тяжелую фазу COVID-19. 

У женщин, ожидающих ребенка, свертываемость крови также возрастает — это часть нормального физиологического процесса беременности. Почему так происходит — неизвестно, но, возможно, это изменение призвано уменьшить риск опасных кровотечений во время и после родов. Однако у «густой» крови есть очевидные побочные эффекты — у беременных в несколько раз повышен риск тромбозов и, в частности, тромбоза глубоких вен. 

Этот риск сохраняется и после родов — более того, он максимален в первые две недели после того, как ребенок появился на свет — и снижается до среднепопуляционного примерно через восемь недель.

Сочетание двух факторов риска — беременности и ковида — увеличивает риск неприятных последствий.

Еще один возможный фактор риска — ожирение. Оно само по себе увеличивает вероятность тяжелого течения коронавирусной инфекции, и если ожидание ребенка также «работает» в эту сторону, то беременные рискуют больше других женщин с лишним весом. Несмотря на убеждение, что в России ожирение не является проблемой, среди беременных эта патология встречается с частотой 15–38%. Что вполне сопоставимо с американскими цифрами: в большой работе CDC, о которой мы говорили выше, доля беременных с ожирением составила 35%.

Другое расстройство, которое может повышать риски плохого прогноза при заражении коронавирусом, — гестационный диабет. Этим термином называют временное повышение уровня сахара в крови у некоторых женщин во время вынашивания ребенка. После родов содержание глюкозы в крови снижается до нормальных значений — хотя сам факт гестационного диабета существенно повышает риски «обыкновенного» диабета позже. Диабет любой этиологии увеличивает риски того, что COVID-19 перейдет в тяжелую фазу, так что беременные с этой патологией оказываются в группе риска. 

Важно отметить, что все имеющиеся сведения описывают только часть инфицированных беременных. В большинстве стран из-за нехватки тест-систем на коронавирус проверяют, главным образом, людей, у которых есть симптомы, поэтому очевидно, что часть беременных с COVID-19 остались невыявленными — так как они не обращались в больницу

Узнать, какие последствия заражение имело для них и эмбриона, можно будет позже, когда (и если) будут проводиться исследования с обязательным скринингом на антитела к SARS-CoV-2.

Как рожают женщины с COVID-19?

Выбор метода определяется по тем же протоколам, что и ранее, говорят медики. COVID-19 сам по себе не является показанием для кесарева сечения (КС).

Если женщина чувствует себя хорошо и есть возможность непрерывного мониторинга за состоянием плода, предпочтительными являются естественные роды. Единственная особенность — женщинам, болеющим COVID-19, нужно проводить каждый час КТГ с дополнительным измерением насыщения крови кислородом.

Как и в обычных случаях, инфицированным роженицам разрешено стимулировать роды окситоцином и проводить амниотомию («вскрытие плодного пузыря») для оценки состояния плода и корректировки слабости родовой деятельности. Если у роженицы проявляются респираторные симптомы, дыхательная недостаточность, усталость или же у плода начинается гипоксия, то врачи могут использовать вакуум-экстракцию плода для ускорения родоразрешения.

Экстренное КС выполняется, если роженица находится в тяжелом состоянии или имеет дыхательную недостаточность.

Роды и передача коронавируса ребенку

Риск заразить коронавирусом ребенка, похоже, не очень высок. Среди 610 младенцев, рожденных инфицированными матерями, которых проверили на коронавирус в уже упоминавшемся американском исследовании, только у 2,6% тест дал положительный результат. И большинство из них родились у матерей, которые заразились коронавирусом в последнюю неделю перед родами. На антитела к SARS-CoV-2 младенцев не проверяли, так что мы не знаем, были ли среди новорожденных те, кто перенес ковид внутриутробно. 

«Дочь после родов унесли и не показывали месяц». В роддомах разлучают новорожденных с матерями из-за ковида

Но в некоторых других работах, авторы которых определяли у новорожденных антитела к коронавирусу, у нескольких детей обнаружились как IgG, так и IgM. И если IgG могут передаваться эмбриону через плаценту от зараженной матери, то с IgM такого обычно не происходит. Другими словами, в этих случаях можно говорить о возможном внутриутробном заражении ребенка (к слову, никаких отклонений у младенцев, вероятно, заразившихся SARS-CoV-2 таким образом, обнаружено не было).

По некоторым данным, дети женщин, чей тест на коронавирус был положительным на поздних сроках, чаще появляются на свет путем кесарева сечения. Такое решение считается оправданным в случаях, когда ковид проявляется тяжелыми симптомами и естественные роды могут ухудшить состояние женщины или даже представляют опасность для жизни. Однако врачи часто решают ускорить процесс — вероятно, опасаясь заражения. 

Кроме того, из-за ограничительных мер в некоторых странах беременные предпочитают провести кесарево сечение раньше срока, чтобы их партнер мог присутствовать на операции. Например, в Уэльсе мужчина может быть вместе с роженицей только в активной фазе родов или во время операции, а так как естественные роды часто непредсказуемы, высок риск не успеть. Однако никаких медицинских причин проводить операцию беременным с SARS-CoV-2, у которых болезнь протекает легко, нет.