Когда и кому проводят ивл при коронавирусе

Частые вопросы

Какой процент поражения легких должен быть, чтобы человека положили в больницу?

Процент здесь не играет определяющей роли. Главное, как больной себя чувствует. В документе Минздрава от 19.03.2020 г. по этому поводу есть четкие указания – госпитализировать следует людей с подтвержденным диагнозом или подозрением на Covid-19, находящихся в состоянии средней тяжести, а также в тяжелом и критическом состоянии.

Но независимо от степени болезни в стационар забирают лиц из группы риска и старше 65 лет. В указанную группу входят пациенты с тяжелыми системными патологиями, такими, как хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет и пр.

Почему поражаются именно легкие? Причина названа давно, и заключается она в особом строении вирусных частиц Sars-CoV-2 – вирионов. Они имеют так называемые «шипы», с помощью которых прикрепляются к клеткам. Но главная их особенность состоит в способности имитировать «дружелюбные» молекулы, обманывая клеточные рецепторы на поверхности мембран.

При попадании в легкие вирус молниеносно размножается и провоцирует воспаление, способное привести к тяжелым последствиям

Сначала коронавирус попадает на слизистые носа и горла, где происходит его репликация – начало активного клонирования. При хорошей работе иммунитета все на этом заканчивается, в противном случае вирус проникает в нижние дыхательные пути и легко внедряется в клетки альвеол.

Covid-19 становится виновником соединения клеточных везикул, где хранятся и перемещаются питательные вещества, с оболочками клеток. В итоге в легких скапливается воспалительная жидкость.

«Кислород закончился. Везде»

Вечером в воскресенье, 6 декабря, в больнице вдруг закончился кислород. Чуть позже выяснилось, что его нет нигде: ни в двенадцатой больнице, ни в восьмой, куда врачи обращались за помощью.

Как я понял, в КГГА ранее пообещали, что в больницу привезут кислородную станцию — емкость в виде бочки, в которую заливают кислород из фур, обходясь без баллонов. Но так и не завезли. В связи с чем персонал больницы был вынужден срочно искать баллоны для кислорода у коллег. Но кислорода в баллонах нигде не было. Это именно та проблема, о которой уже пишут не меньше месяца. Тяжелых больных перевозят в двенадцатую больницу, где есть кислородные станции, но когда и у них кислород заканчивается, наступает коллапс у всех.

Баллоны брали уже даже у скорой. Но надолго не хватало. Если бы реанимация была заполнена, то повторилась бы «итальянская история», когда врачам пришлось бы выбирать: кому жить, а кому умирать.

Фото: Алексей Ермоленко

В понедельник утром я написал пост в «Фейсбуке», что кислород закончился и нигде его нет. К теме подключились коллеги, и кислород появился. Уверен, что благодаря скандалу. Мне жаль, что главврач получил выговор, что, видимо, получили по шапке и все остальные по цепочке — за то, что пациент в реанимации был с телефоном. Но ведь иначе могла бы оборваться человеческая жизнь!

Вряд ли вдруг прямо сейчас в больнице появится станция. Этот вопрос нужно было решать раньше. В больнице есть разводка на централизованное снабжение кислородом, но она не подходит. Ее нужно было еще летом перешить под кислородную станцию («бочку»), на что нужно два-три месяца. КГГА обещала все сделать, но не сделала. А сейчас разводку делать никто не будет, так как ковидное отделение уже заработало, люди лежат.

Поэтому сейчас поставки зависят от баллонов с кислородом, а их везде не хватает. Есть баллоны — есть кислород, нет баллонов — нет кислорода. А значит жить или не жить — это в данном случае лотерея.

Частично ситуацию страхуют кислородные концентраторы, которые, к счастью, имеются в клинике. Но они очень громоздкие, а потому малоэффективны для реанимации, где нужен свободный проход ко всем больным. Но в отделении пульмонологии, где лежат с заболеваниями средней тяжести, они очень даже уместны.

Фото: Алексей Ермоленко

Что происходит с органами при коронавирусе

В момент попадания вируса в организм иммунная система для борьбы с ним начинает производить белые кровяные тельца — лейкоциты. Иногда эта тактика вполне хорошо срабатывает,именно поэтому многие переносят коронавирус бессимптомно.

Но если лейкоциты не справляются,то начинают посылать «сигналы» другим иммунным клеткам. Эти «сигналы» — цитокины,небольшие белковые молекулы,которые вызывают повышение температуры. Если и они не справляются,то возникает гиперактивация иммунной системы.

Ее клетки начинают производить цитокины в очень больших количествах и выбрасывать их в кровь. Это состояние называется цитокиновым штормом. Процесс приводит к массивному повреждению легочной ткани,в том числе здоровой. Помимо этого,цитокины приводят к расширению сосудов и накоплению жидкости в легких.

Кровь перестает насыщаться кислородом,и развивается острый респираторный дистресс-синдром — тяжелая и опасная для жизни форма дыхательной недостаточности.

Тогда поражается буквально все — головной мозг,сердце,почки,печень,развивается шоковое состояние. Один за другим начинают отказывать органы.

Флюорография,рентген.

СС0

Что чувствуют пациенты, подключенные к ИВЛ – правдивые истории прямиком из больничных стен

В 2019 году редакция издания «Новая Газета» опубликовала рассказ Юрия Логинова – программиста-разработчика, у которого было диагностировано редкое нейрогенетическое заболевание, из-за которого у человека существенно ослабевают мышцы тела. Врачи назначили ему инвазивное ИВЛ для поддержания работы диафрагмы. Основной дискомфорт вызывала трахеостома – рана очень существенная, а ремешки, за счет которых прикреплялась трубка, натирали и давили на шею. Как рассказал журналистам Юрий, аппарат был подключен к нему на целый год – очень много по меркам врачей. Отвыкать от него Логинову пришлось целый месяц – по его словам, ИВЛ вызывает психологическую зависимость, которую очень сложно перебороть.

Марк, 36-летний житель Лондона, рассказал о своем опыте искусственного вентилирования легких издательству РИА новости. Аппарат подключили после операции на аппендицит, правда, сперва ему пришлось несколько дней пролежать с кислородной маской CPAP, через которую ему было сложно дышать. Как отметил Марк, наибольший дискомфорт вызывала трубка, из-за которой движения были весьма ограничены – садиться или переворачиваться на бок было очень болезненно. Помимо этого, была очень острая ноющая боль в носоглотке. Подключение к ИВЛ длилось 10 дней, а на 13 разрешили выписаться из реанимационного блока.

Слухи о негативном влиянии ИВЛ на организм – что говорят специалисты

Сергей Авдеев рассказал «Газете.Ru» о рисках использования ИВЛ – по словам главного пульмонолога Минздрава, данная методика не является абсолютно безопасной: «У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях легких. ИВЛ безусловно имеет определенный повреждающий потенциал.» Как пояснил специалист, у врачей даже существует специальное понятие – «проективная» вентиляция легких. «Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объемы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях» — отметил Авдеев. По словам медика, таким образом риски дополнительных осложнений и ущерб организму от аппарата ИВЛ минимизируются.

К сожалению, на данный момент в интернете распространено очень много мифов, связанных с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких. Нужно помнить о том, что такое оборудование широко используется в медицине довольно давно, и польза от него проверена практикой и временем, а доверять стоит проверенным и надежным источникам информации.

голос

Рейтинг статьи

Немного о процессе отключения пациентов от аппарата ИВЛ

Многое зависит от критериев и функций, заданных врачом при подключении больного к аппарату. Параметров, в свою очередь, огромное количество – сила потока кислорода, максимальный уровень давления при вдохе и выдохе, частота подачи воздуха и т.п. Благодаря такому большому числу опций и возможностей, отключить пациента от ИВЛ не так сложно – необходимо активировать функцию, которая будет стимулировать эффективные вдохи. Грубо говоря, аппарат будет работать как вспомогательная вещь, а не полностью заменять процесс дыхания. С помощью этого человек постепенно начнет привыкать к самостоятельным вдохам и выдохам, а как только дыхательные пути смогут в полную силу обеспечивать организм кислородом, ИВЛ отключают от пациента.

«11 ужасных дней и ночей»

Во вторник после обеда Сергея экстренно увезли в реанимационное отделение. Там он провел самые долгие и жуткие часы своего пребывания в больнице — 11 дней.

Коронавирус. Пандемия. Врач.

CC0

Сергей Подоленко,
пациент ковидного госпиталя:

После того,как мужчина пошел на поправку,он вернулся в палату. Сергей до сих пор находится там «с трубочкой в носу», зависимый от кислорода.

Сергей Подоленко,
пациент ковидного госпиталя:

Как оказалось,супругу Сергея болезнь тоже не обошла стороной. Но женщине повезло больше — ей позволили проходить лечение на дому,так как подтвержденные пневмония и ковид протекали в более легкой форме.

После курса лечения,по словам пациента,повторный тест показал отрицательный результат. Но женщина до сих пор чувствует слабость,началось осложнение на уши.

Когда показана госпитализация?

Коронавирус опасен осложнениями. Они могут развиваться для нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной системы. Поэтому требуется периодическая сдача лабораторно-инструментальных анализов, чтобы следить за состоянием пациента. Госпитализацию при ковиде назначают в следующих случаях:

• постоянная лихорадка свыше 39 градусов, которая не сбивается жаропонижающими лекарствами;
• появление в мокроте участков крови, кровохарканье — из-за сильного воспаления повреждается трахея, бронхи, легкие;

• разрастание воспалительного процесса в альвеолах легких, интерстициальная двусторонняя пневмония;

• отсутствие эффективности от комбинации нескольких видов антибиотиков широкого спектра, применяемых перорально;
• частые приступы бронхоспазма, приступы удушья даже при употреблении бронходилататоров;

• риск тромбоза, который может развиться даже при употреблении антикоагулянтов;

• пульсоксиметр показывает, что оксигенация кислородом уменьшена более 95%;
• продолжительность болезни составляет более 7-10 дней, каждые сутки самочувствие больного значительно ухудшается.

Пациент не сможет самостоятельно лечь в больницу. Ему потребуется вызов лечащего врача или скорой помощи на дом. Медперсонал проводит клинические тесты, выявляя его самочувствие. Помещение в больницу под наблюдением врача показано при серьезных показаниях.

«Деньги не берут, они зараженные»

Сегодня (9 декабря. — Ред.) я все еще в больнице, и, похоже, надолго. Из хорошего — кризис пройден, температура нормализовалась. Но теперь остается восстановление легких, поражение которых — более 50%. А сатурация без кислорода пока на уровне 80–85%, под кислородом — 93–95% (при возрастной норме 99%. — Ред.).

В реанимации на данный момент нас по-прежнему двое. Но привезенный кислород уже заканчивается. Обещают довезти еще баллоны, но будет ли это сегодня или когда-то, не знает никто.

Меня спрашивают, что нужно иметь с собой, если вдруг попадешь в ковидное отделение или реанимацию. Так вот, деньги здесь не нужны — ни карточка, ни наличные. Во-первых, карту тут особо негде применить — с терминалами ведь никто не ходит, а нал никто в руки не возьмет — некуда, персонал в «полиэтилене». А, во-вторых, купюры же, скорее всего, заражены. Я видел, как один пациент все время пытался всучить сестрам, но нет, никто не брал.

Кроме того, а зачем? Лекарства здесь предоставляют бесплатно. Это сильные препараты, которых нет в аптеке. А витамины D3, С и цинк у меня были с собой, я уже второй месяц на них сижу, для профилактики. Нет витаминов — их заказывают на складе. Но практически у всех они с собой.

А вот свои обычные лекарства должны быть свои, их никто вам здесь не предоставит. Кроме того, у меня свой градусник, пульсоксиметр.

Питание сейчас уже не та гадость, что была когда-то в больницах. Но очень простое: каша на молоке, яйцо, чай на завтрак, тушеные капуста и морковь на обед, сарделька на ужин. 

Коронавирусное дыхание

Не так важно, на какой день начинается при ковиде клиника дыхательной недостаточности. Важно не пропустить сам факт затрудненного дыхания:

• В типичных случаях ее имеют примерно 30% больных на фоне высокой (выше 38) температуры.
• Наиболее тяжелой она бывает к 6-8 дню от момента инфицирования.

Наравне с кашлем, отсутствием обоняния или вкуса, заложенностью носа, головной, мышечной болями, утомляемостью, заложенностью груди может проявляться одышка без температуры (см. как отличить грипп, ОРВИ от коронавируса).

• При легком течении ковида (температура до 38, слабость, боли в горле, головная боль) одышку без кашля больной может только субъективно ощущать. Достоверная одышка не регистрируется. Редко одышка бывает и у детей (см. особенности протекания ковида у ребенка).
• Легкая одышка (частота дыханий >22) в сочетании с температурой>38, нехваткой воздуха при физической нагрузке соответствует средней тяжести инфекции и ковидной пневмонии.
• Дыхание больше 30 в минуту, когда человек задыхается не только при нагрузке, но и в покое, нехватка кислорода приводит к возбуждению, нарушениям сознания, нестабильности давления, говорит о тяжелом течении ковида.
• Крайне тяжелая степень — острая дыхательная недостаточность на фоне респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, ДВС-синдрома, требующая искусственной вентиляции легких (см. цитокиновый шторм при короновирусе).

Подтвердить недостаток кислорода из-за непродуктивного дыхания можно с помощью пульсоксиметра, измеряющего насыщение кислородом крови (сатурацию):

• Среднетяжелое течение соответствует показателю <95%,
• Тяжелое — 93% и меньше.

Нормальная сатурация:

• для молодых людей — 98–99%,
• старше 50 лет — 96–98%,
• старше 60 лет — 95–97%,
• старше 70 лет — 93–94%,
• для пожилых курильщиков — 90%.

Этим изменениям соответствует и картина компьютерной томографии, подтверждающая легочные поражения.

Как происходит реанимация?

Существует два аппаратов ИВЛ: неинвазивный и инвазивный. В первом случае на лицо больного накладывают маску, подключенную к внешнему резервуару с кислородом и системе подачи воздуха.

Если неинвазивный аппарат ИВЛ не помогает восстановить кислородный баланс, пациента интубируют. Для этого врач вводит в трахею больного трубку. Это можно делать через нос, рот и в некоторых случаях через трахеостому (полость в трахее, которую врач создает во время хирургической операции – прим. ред.). Больному также вводят седативные препараты, которые расслабляют диафрагму и другие мышцы, участвующие в процессе дыхания.

Reuters

«Избыточная активность собственных дыхательных мышц приводит к тому, что они слишком растягивают поврежденные альвеолы (воздушные мешочки, которые способствуют газообмену в легких – прим. ред.) снаружи. При этом аппарат ИВЛ, если некорректно установлены его параметры, может избыточно растягивать их изнутри. В результате возникает порочный круг: вместо того, чтобы альвеолы восстанавливались, они повреждаются больше и больше. Правильный подход – протективная ИВЛ , сберегающая легкие. Как правило, это инвазивная ИВЛ», – рассказал Anews врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко.

Пациент, подключенный к ИВЛ инвазивно, не может говорить, есть или пить. Его кормят через трубки. Чаще всего больных вводят в искусственную кому. В таком состоянии они могут провести несколько недель.

Норма сатурации в таблице

Показатели сатурации обычно можно интерпретировать так:

• результат 100%, полученный без искусственного введения кислорода, может свидетельствовать о гипервентиляции, например, по причине беспокойства;
• результат выше 96% считается совершенно нормальным;
• от 93 до 95% указывает на возможные проблемы с сатурацией или частичный недостаток кислорода, т. е. легкую гипоксию;
• от 90 до 92% означает, что сатурация недостаточна, и рекомендуется пройти дополнительное обследование.

Есть некоторые исключения, при которых значения около 90% могут быть нормальными, например, у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.

При сатурации ниже 90% наблюдается серьезный дефицит кислорода, который требует медицинской помощи. Норма у взрослых при коронавирусе расписана в таблице.

Показатели сатурации Расшифровка 100% вариант нормы, иногда говорит о гипервентиляции от 96% нормальный показатель 93-95% легкая гипоксия 90-92% сатурация снижена, требуется до обследование 50-80% серьезный дефицит кислорода, требуется медицинская помощь

Ждать кислорода придется до нового года

По всей стране медики отмечают дефицит кислорода, точнее баллонов для него. Например, на сессии Генического райсовета выделили деньги на приобретение 50 баллонов для кислорода, но местная больница нуждается в 150! Ведь за день для больного коронавирусом надо не менее трех-четырех баллонов. Администрация Генической центральной райбольницы уже просит всех неравнодушных помочь.

Министерство экономразвития пытается договориться с крупными предприятиями о том, чтобы «переодолжить» кислородные баллоны для нужд медицины. Об этом в эфире одного из телеканалов заявил министр Кабинета министров Олег Немчинов.

«Он (вопрос закупки кислородных баллонов. — Ред.) продолжает стоять остро. Дело в том, что на самом деле кислородные баллоны — это достаточно высокотехнологичный продукт, который должен выдерживать очень серьезное давление. Я знаю, что министерство провело работу с целым рядом крупных предприятий, которые используют такие кислородные баллоны и могут фактически переодолжить медицинской отрасли. Знаю, что речь идет о нескольких тысячах единиц», — отметил Немчинов.

Какие предприятия на это согласились — неизвестно. Но и с кислородными подстанциями возникают проблемы. Во Львове, как рассказала «Вестям» санитар одной из ковидных больниц, после ночных заморозков им приходится размораживать замерзшие кислородные баллоны, чтобы дать кислород в палаты. В буквальном смысле слова — костром.

А 20 ноября во Львовском областном военном госпитале произошел взрыв при заправке кислородных баллонов. В итоге перестали функционировать кислородные трассы, и 60 пациентов срочно перераспределили в другие больницы.

Как отмечают медики, цена вопроса для страны — минимальная: 10-литровый кислородный концентратор стоит 40 тыс. грн, то есть 10 тыс. концентраторов обойдутся в 400 млн грн. Но сегодня этим озабочены только волонтеры из разных благотворительных организаций.

Тем временем в Минздраве прогнозируют, что до середины декабря лишь 80% коек для больных Covid будут обеспечены кислородными магистралями и кислородными концентраторами.

«По всей Украине есть с этим проблемы. Даже несмотря на то что выделены средства на проведение магистралей, закупку концентраторов, есть ряд проблем на местах, которые мешают это сделать. Не хватает работников, проводящих эти магистрали, не хватает компаний, которые могут сделать техническую документацию… К сожалению, нужно время, и… это будет не раньше середины декабря», — сообщила первый заместитель министра здравоохранения Ирина Садовьяк.

Кислород в крови при коронавирусе: каким должен быть в норме, его нехватка

Процент кислорода в крови в норме должен быть на уровне 95-98%, а при коронавирусе она может падать ниже 93%, при тяжелой дыхательной недостаточности возможна нехватка с показателями ниже 70%. Если у больного есть сопутствующие хронические заболевания легких или/и бронхов, то организм более приспособлен к кислородному голоданию. У таких пациентов признаки дефицита кислорода возникают при сатурации кислородом менее 88%.

Симптомы нехватки

Основные симптомы нехватки кислорода – это одышка, частое и поверхностное дыхание (более 20 вдохов-выдохов за минуту). У пациентов учащается пульс, кожа становится бледной, может появиться синеватый оттенок. Большинство больных ощущает слабость и быструю утомляемость при небольшой физической нагрузке.

Даже при небольшом уменьшении концентрации кислородных ионов появляется апатия (утрата интереса к окружающему), головная боль, головокружение, сонливость

Пациентам с гипоксемией трудно концентрировать внимание, ухудшается память, возможно спутанное сознание. 

Дни с 7-го по 8-й

Для тех, кому повезёт и их заболевание будет протекать в лёгкой форме, худшее будет позади уже через неделю. В рекомендациях Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (англ. CDC) говорится, что пациенты, у которых улучшились симптомы и у которых не было жара в течение трёх дней, могут выйти из изоляции.

В этот период некоторые пациенты, которые изначально чувствовали себя ужасно, могут продолжить чувствовать себя плохо или им может стать ещё хуже. А некоторые пациенты могут начать чувствовать себя лучше на короткое время, а затем их состояние снова ухудшится.

Пациентам следует продолжать внимательно контролировать уровень кислорода в крови и проконсультироваться с врачом, если они начинают себя плохо чувствовать. «Мы должны дать пациентам более низкий порог, после которого они должны обращаться за помощью к врачу, — говорит доктор Левитан. — Я считаю, что они должны почти сразу связаться со своим доктором для наблюдения, как только почувствуют ухудшение своего состояния».

Как коронавирус убивает легкие

Коронавирус в первую очередь поражает нижние дыхательные пути

Именно поэтому важно постоянно следить за сатурацией при COVID-19. То же происходит при вирусной пневмонии

Эти заболевания отличает быстрое начало и резкое наступление дыхательной недостаточности. Поражаются сразу большие участки легких.

Коронавирус похож на шар с шипами. Ими он связывается с определенным белком нашего организма,который называется ангиотензинпревращающим ферментом 2(АПФ2). Его много в сыворотке крови,а также в эпителиальной ткани почек. Но больше всего клеток,имеющих этот фермент,располагается как раз в легких,ими буквально выстланы альвеолы.

После того как вирус попадает в клетки альвеол,он начинает быстро размножаться,образуя десятки тысяч «клонов», которые выходят из клетки,разрушая ее. На месте погибших клеток легочной ткани образуется соединительная ткань,не способная к дыханию,наступает так называемый пневмосклероз.

Коронавирус. Пандемия. COVID-19.

СС0

Какой выбрать прибор для измерения кислорода в крови на палец

Для домашнего использования можно выбирать недорогие приборы. Простой и недорогой пульсоксиметр, который просто надевается на палец, работает от батареек. По инструкции очень легко понять, как определить уровень кислорода в крови по такому прибору, имеющему цифровой монитор. Больной просто надевает его на указательный палец и включает. Специальное устройство, считывающее пульс и уровень кислорода в крови, отражает данные на мониторе.

Стоит прибор недорого, он прост в эксплуатации и надежен. Такими пульсоксиметрами пользуются и врачи бригад скорой помощи при выездах на вызовы. Купить прибор можно в аптеке. Цена бытового пульсоксиметра не превышает 2 тыс. руб.

Как работают приборы для измерения кислорода в крови

Пульсоксиметр — это прибор для неинвазивного (без прокола кожи) измерения пульса и уровня кислорода в крови. Принцип действия довольно прост. Во-первых гемоглобин, находящийся в нашей крови, по разному преломляет два пучка света разной длины волны в зависимости от насыщения его кислородом. А во-вторых свет, проходящий через наши ткани, начинает пульсировать при каждом сердечном сокращении. Таким образом пропуская свет двух длин волн и фиксируя специальным датчиком преломление и частоту пульсации — пульсоксиметр может определить наш пульс и насыщенность крови кислородом. Для замеров достаточно нескольких секунд.

На просторах магазинов App Store и Google Play можно встретить множество приложений для iPhone или Android-телефонов, которые умеют замерять пульс и уровень кислорода в крови. С программами по измерению пульса вопросов нет, там все довольно просто: яркая вспышка освещает ваш палец, а камера фиксирует пульсацию в крови при каждом ударе сердца. А вот измерять уровень кислорода в крови такими программами мы вам не советуем. Для них обычной камеры будет недостаточно, нужны специальные лучи и датчик, который их фиксирует. Использование таких программ может посеять панику, т.к. показывают результаты фактически с потолка.