Ведение новорожденных от матерей с covid-19

Женщины рожают в отдельных боксах

— Как и где лечатся беременные с COVID-19, сколько их на сегодня? Ведь противовирусные препараты, особенно на ранних сроках, могут негативно повлиять на развитие плода.

— В Москве определены стационары для лечения беременных с COVID-19, а также родоразрешения, лечения в послеродовом периоде. Наша больница и роддом — одно из таких учреждений. 

На сегодняшний день у нас лечится 140 беременных и родивших пациенток с подтвержденным COVID-19, тяжелым течением пневмонии, ОРВИ с дыхательными нарушениями. Лечение этих пациенток мы проводим в соответствии с разработанными протоколами и рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. Назначение антибактериальной терапии и противовирусное лечение проводим индивидуально, с учетом тяжести заболевания, срока беременности и наличия сопутствующих заболеваний.

— Беременные находятся в перинатальном центре или роддоме до самых родов? Или, пролечившись, отправляются домой?

«Вдруг это коронавирус — меня сразу увезут в больницу?» Почему не надо бояться сообщить о своем состоянии

— Беременных, закончивших лечение, в удовлетворительном состоянии врачи отправляют домой с соблюдением режима самоизоляции. Их наблюдением дальше занимаются участковые акушеры-гинекологи женской консультации.

— Если у женщины тяжело, с дыхательной недостаточностью протекает коронавирус во время беременности, это может стать причиной кислородного голодания у плода?

— Да, в случае нарастания дыхательной недостаточности у беременной риск развития гипоксии у плода возрастает.

— Как принимают роды у беременных с коронавирусом? Речь о защите врачей, отдельном боксе.

— Роды у пациенток с COVID-19 проводят по всем правилам работы инфекционного госпиталя. Средств защиты у персонала достаточно. 

Есть алгоритмы ведения родов у рожениц с COVID-19, исключающие инфицирование персонала и новорожденного. Для рожениц предусмотрены отдельные родовые боксы, в которых они находятся до родов, рожают и находятся в раннем послеродовом периоде.

— Кесарево сечение будет по показаниям, как и раньше? Или же операция — приоритетный способ родоразрешения при коронавирусе во время беременности? 

— Показания к кесареву сечению остаются прежними. Исключение составляют беременные с осложненным течением COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью. В таких случаях самостоятельные роды могут усугубить состояние матери и негативно сказаться на здоровье малыша.

Что делать беременным для профилактики Covid-19?

Для профилактики инфицирования Covid-19 беременным рекомендуют соблюдать:

• противоэпидемические мероприятия (носить маску, соблюдать социальную дистанцию, избегать мест массового скопления людей, пользоваться антисептиками);
• рекомендации врачей совместно проживающим членам семьи.

«При появлении признаков коронавируса необходимо обратиться к врачу. Раннее начало лечения заболевания поможет предотвратить тяжёлое течение инфекции, осложнения беременности, родов и послеродового периода», – сообщили в управлении общественного здравоохранения Нур-Султана.

«Беременность – это период, когда любое ухудшение самочувствия – повод обратиться за медицинской помощью, будь то слабость, головокружение, повышение температуры, ломота, кашель, уменьшение частоты движений плода. Для Covid-19 какой-то отдельной симптоматики нет, возникает совокупность жалоб, из которых одна или несколько превалируют. Беременная женщина не должна забывать о том, что она не одна и своевременно обращаться за помощью», – резюмируетврач-гинеколог Владимир Калашников.

Какое влияние коронавирус окажет на моего ребенка, если у меня будет диагностирована инфекция?

Поскольку это очень новый вирус, мы только начинаем узнавать о нем. Текущие данные свидетельствуют о вероятности передачи инфекции от женщины ребенку во время беременности или родов (вертикальная передача).

Важно подчеркнуть, что во всех зарегистрированных случаях развития коронавируса у новорожденных вскоре после рождения дети были здоровы. Учитывая имеющиеся данные, маловероятно, что наличие вируса вызовет проблемы с развитием вашего ребенка, и в настоящее время не наблюдается ни одного случая

Учитывая имеющиеся данные, маловероятно, что наличие вируса вызовет проблемы с развитием вашего ребенка, и в настоящее время не наблюдается ни одного случая.

Преждевременные роды

По всему миру появляются сообщения о том, что некоторые дети родились преждевременно от женщин, которые серьезно заболели коронавирусом.

Неясно, вызвал ли коронавирус эти преждевременные роды, или было рекомендовано, чтобы их дети рождались рано, чтобы улучшить здоровье женщин и дать им возможность выздороветь.

В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании с участием 427 беременных женщин с коронавирусом, состояние некоторых женщин было настолько серьезным, что их нужно было госпитализировать. Из младенцев, родившихся за это время:

• Каждый пятый родился преждевременно и был госпитализирован в неонатальное отделение — менее 20 детей родились преждевременно (когда беременность женщины была менее 32 недель)
• У 12 младенцев был положительный тест на коронавирус, но только у 6 был положительный тест сразу после рождения — это говорит о низком уровне передачи инфекции от мамы к ребенку.

Также нет никаких доказательств, свидетельствующих о повышенном риске выкидыша.

Тест после карантина.

В этот период ему необходимо соблюдать самоизоляцию. Гражданин не должен посещать учебное заведение, работу, места скопления людей.

Если по прошествии этого времени у контактного человека не проявится никаких симптомов, то ему необязательно сдавать тест на коронавирус.

Он может приступить к учебе или трудовой деятельности без предъявления какой-либо справки через 2 недели после контакта с больным.

Лабораторное исследование должны пройти те, у кого в этот период проявились симптомы ковида.

По действующим правилам граждане могут соблюдать самоизоляцию в своем доме. При появлении таких симптомов, как кашель, боль в груди, повышенная температура, необходимо обратиться к медицинскому работнику.

У гражданина должны взять тест на ковид сотрудники государственной поликлиники, где он стоит на учете по месту жительства.

В крупных городах существует услуга эксперсс-диагностики на короновирус в домашних условиях. Ее предоставляют некоторые клиники.

Жидкий кислород

Систему подачи воздуха Шебекинской ЦРБ специально подготовили для приёма пациентов с ковидом. Понимали, что кислорода потребуется много. Специалисты заменили внутреннюю разводку на трубы большего диаметра. На территории больницы построили новую площадку (и сейчас строят ещё одну), где установили шесть газификаторов – резервуаров, в которых хранится медицинский кислород.

Газификаторы работают попарно. По ним видно, какая пара задействована сейчас: она быстро покрывается инеем, ведь у жидкого кислорода низкая температура. Из резервуаров кислород по трубам поступает в корпуса и дальше – к больничным кроватям.

Резервные запасы кислорода хранят в дополнительных переносных баллонах и ёмкостях, которые использовали в доковидное время.

В сутки на 153 пациента уходит 1 тонна кислорода.

Как предотвращают инфицирование новорожденных?

На данный момент не доказано, что ребенок может быть
инфицирован внутриутробно или во время прохождения через родовые пути. А вот
воздушно-капельным путем сразу после рождения – вполне возможно. У детей
женщин с коронавирусом ПЦР-мазок берут сразу после рождения, затем через 72 часа
и на 11-е сутки. С начала пандемии в Воронежской области зафиксировали всего
один случай положительного теста у новорожденного.

– Возможно, этот тест был ложноположительным, так как
повторный тест, который взяли после того как малыша доставили в детскую
больницу, уже оказался отрицательным, – отметила Ольга Самофалова.

Чтобы предотвратить заражение коронавирусом от матери, младенца
сразу после родов стараются изолировать. Для новорожденных организовали новое
временное отделение на 20 коек в областной детской больнице №1 на Ломоносова.
Едва появившегося на свет малыша укладывают в кювез и перевозят в больницу на
реанимобиле.

– Методы, которые мы пропагандируем, – выкладывание после
рождения маме на живот, раннее прикладывание к груди, позднее пережатие
пуповины, – для этих детей неприемлемы. Напротив, неонатологическая тактика в
этом случае направлена на то, чтобы максимально быстро разобщить ребенка с
мамой. Согласно протоколу, ребенка надо сразу искупать, смыть околоплодные воды
и положить в стерильные пеленки. До получения двух отрицательных результатов
ПЦР-теста младенец считается потенциально инфицированным, поэтому медработники,
которые с ним контактируют, работают в средствах индивидуальной защиты. Ребенок,
даже доношенный, помещается в кювез, чтобы избежать опасности
воздушно-капельного заражения, – рассказала Людмила Ипполитова.

Перед родами врач беседует с будущей матерью и объясняет,
что она является источником инфекции для своего ребенка. Как правило, женщины
соглашаются, что малыша лучше изолировать. Но если мать не хочет отпускать от
себя ребенка, она имеет на это полное право.

– У нас был только один случай, когда женщина с
коронавирусом категорически отказалась отпустить ребенка в стационар. Ее
кровать поставили на расстоянии 2 м от кроватки ребенка. Мама должна соблюдать
масочный режим, причем носить маску не более трех часов, дезинфицировать руки.
Все эти меры актуальны до получения у женщины отрицательного результата теста, –
сообщила Людмила Ипполитова.

Сложилось представление о том, что маленькие дети легко
переносят коронавирус.

– В большинстве случаев это так, но в мире уже описаны случаи
заболевания у двухмесячных и шестимесячных детей, в том числе тяжелые формы, –
напомнила неонатолог.

Серологические тесты — на антитела

Серологические тесты определяют наличие в крови пациента антител — иммуноглобулинов, выработанных в ответ на инфекцию. Насчитывается пять классов иммуноглобулинов. Из них три класса, IgM, IgG и IgА являются основными в иммунной защите организма.

Антитела – это сложные белки с несколькими функциями. Они способны не только распознавать специфические патогены, но и активировать защитные механизмы организма, позволяющие нейтрализовать и уничтожить вирусы и бактерии. Антитела – часть приобретенного иммунитета, поэтому их наличие в крови сигнализирует о встрече с определенным патогеном и подтверждает прошлую инфекцию.

При бактериальной инфекции развитие специфического иммунного ответа достаточно предсказуемо. Первыми на инфекцию реагируют клетки неспецифического иммунитета – нейтрофилы, макрофаги и моноциты. Их задача – найти и обезвредить врага, что они могут сделать и без наводки антител.

Роды и передача коронавируса ребенку

Риск заразить коронавирусом ребенка, похоже, не очень высок. Среди 610 младенцев, рожденных инфицированными матерями, которых проверили на коронавирус в уже упоминавшемся американском исследовании, только у 2,6% тест дал положительный результат. И большинство из них родились у матерей, которые заразились коронавирусом в последнюю неделю перед родами. На антитела к SARS-CoV-2 младенцев не проверяли, так что мы не знаем, были ли среди новорожденных те, кто перенес ковид внутриутробно. 

«Дочь после родов унесли и не показывали месяц». В роддомах разлучают новорожденных с матерями из-за ковида

Но в некоторых других работах, авторы которых определяли у новорожденных антитела к коронавирусу, у нескольких детей обнаружились как IgG, так и IgM. И если IgG могут передаваться эмбриону через плаценту от зараженной матери, то с IgM такого обычно не происходит. Другими словами, в этих случаях можно говорить о возможном внутриутробном заражении ребенка (к слову, никаких отклонений у младенцев, вероятно, заразившихся SARS-CoV-2 таким образом, обнаружено не было).

По некоторым данным, дети женщин, чей тест на коронавирус был положительным на поздних сроках, чаще появляются на свет путем кесарева сечения. Такое решение считается оправданным в случаях, когда ковид проявляется тяжелыми симптомами и естественные роды могут ухудшить состояние женщины или даже представляют опасность для жизни. Однако врачи часто решают ускорить процесс — вероятно, опасаясь заражения. 

Кроме того, из-за ограничительных мер в некоторых странах беременные предпочитают провести кесарево сечение раньше срока, чтобы их партнер мог присутствовать на операции. Например, в Уэльсе мужчина может быть вместе с роженицей только в активной фазе родов или во время операции, а так как естественные роды часто непредсказуемы, высок риск не успеть. Однако никаких медицинских причин проводить операцию беременным с SARS-CoV-2, у которых болезнь протекает легко, нет.

Что брать в роддом? Нужна ли маска?

Как проявляется COVID-19 у беременных?

После рождения ребенка разлучают с матерью

— Будут ли изолировать младенца от мамы с коронавирусом, чтобы предотвратить его заражение?

— После рождения малыш тут же разлучается с матерью. Чтобы исключить риск его инфицирования, пуповина пересекается сразу, к груди в родзале младенца не прикладывают. 

Дальше мы работаем по алгоритму, исключающему инфицирование ребенка от матери после родов — новорожденного переводят в детское отделение, наблюдают за ним там, затем выписывают домой или переводят в другую больницу, если это необходимо.

— Как будут лечить младенцев в случае их инфицирования COVID-19? Хватит ли ИВЛ в перинатальных центрах?

Болеют ли дети COVID-19? Отвечает педиатр Роман Шиян

— Случаи инфицирования новорожденных в роддоме и вертикальный путь передачи инфекции в нашей стране не встречались. 

Отделения реанимации новорожденных оборудованы всем необходимым и полностью готовы к оказанию помощи новорожденным с различной патологией, включая инфекционные заболевания.

— Как и когда будет происходить выписка родившей женщины?

— При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии матери выписка происходит в установленные ранее сроки. Если необходимо продолжение терапии роженицы, выписка будет после выздоровления и элиминации вируса — выведения его из клеток крови больного. Матери на руки получают рекомендации по уходу за ребенком и соблюдению режима.

— Изучали ли вы опыт зарубежных стран в этом плане, чтобы подготовиться к ведению беременности и родов женщин с COVID-19?

— Конечно. Когда мы разрабатывали алгоритмы лечения и родоразрешения беременных с COVID-19, а также ведения новорожденных, мы использовали опыт зарубежных коллег, раньше нас начавших работать в условиях пандемии COVID-19.

Фото: shutterstock

• Симптомы коронавируса
• Я заболел коронавирусом. Что делать?

Ведение новорожденного после сепарации от матери

Полностью или почти доношенные новорожденные в удовлетворительном состоянии могут быть переведены в специальные зоны, физически отделенные от новорожденных, у которых не было риска заражения COVID-19 от матери. Как можно раньше после рождения ребенка необходимо помыть, чтобы удалить вирусы, потенциально находящиеся на поверхности кожи. Персонал клиники должен использовать СИЗ, обеспечивающие защиту от капельной и контактной передачи, до того, как по результатам ПЦР будет установлен отрицательный статус инфицирования новорожденного.

Новорожденных, которым требуется интенсивная терапия, лучше всего поместить в одноместную палату с возможностью создания отрицательного давления или другими системами фильтрации воздуха. Если это невозможно или требуется когортное наблюдение за новорожденными, подверженными риску инфицирования, то они должны быть размещены на расстоянии как минимум двух метров друг от друга и/или в инкубаторах с контролем температуры воздуха. Новорожденные, состояние которых требует CPAP-терапии или любой другой формы искусственной вентиляции легких, должны быть размещены в палатах с отрицательным давлением; при уходе за ними необходимо использование СИЗ против воздушного, капельного и контактного путей передачи.

Влияет ли COVID-19 на развитие плода?

В мире еще очень мало информации о детях от женщин с
коронавирусом. Но специфические патологии пока не выявлялись.

– В основном – та же желтуха новорожденных, проблемы с
неврологией, трудности с кормлением, как и в общей популяции новорожденных
детей. Для того чтобы появились достоверные статистические данные, должно
родиться много детей от матерей с подтвержденным ковидом в ранние сроки
беременности. Как влияет COVID-19
на репродуктивную функцию, доказательных данных тоже пока нет, – констатировала
Людмила Ипполитова.

А вот на показатели рождаемости коронавирус явно влияет.

– Молодые пары сейчас боятся планировать беременность, опасаются влияния вируса на развитие плода. За девять месяцев 2020 года темп
снижения рождаемости в Воронежской области был небольшим и все же родилось на
530 детей меньше, чем за аналогичный период предыдущего года. А ведь эти
беременности планировались еще до пандемии. В следующем году можно
прогнозировать еще большее снижение рождаемости, – заметила Людмила Ипполитова.

Какие осложнения у беременных может вызвать коронавирус?

При коронавирусной инфекции у беременных высок риск открытия кровотечения, преждевременных родов и инфекционных заболеваний новорождённых, говорит завотделением патологии беременных акушерского блока многопрофильной городской больницы №1 Нур-Султана (бывший перинатальный центр №2) Владимир Калашников. Будущим мамам из-за плода и так сложно дышать, а при Covid-19 дыхательная недостаточность более выражена. Также могут наблюдаться такие симптомы как потеря обоняния, вкуса, слабость, гипертермия, сухой кашель и одышка.

Кесарево сечение беременным с Covid-19 делать не обязательно. Показания к операции остаются прежними. Даже если у пациентки с положительным результатом теста на коронавирус в разгар заболевания (пневмонии) схватки начались преждевременно, роды принимают без хирургического вмешательства – через естественные родовые пути.

Последствия разлуки с мамой – ближайшие и отдаленные

Лилия Казакова. Фото: Евгений Глобенко

Комментирует Лилия Казакова:

– Чем как минимум двухнедельная разлука с мамой в таком раннем возрасте грозит ребенку?

– Разлука сразу после родов чаще всего грозит потерей грудного вскармливания, нарушением психоэмоционального контакта. Мама будет страдать без малыша, эмоциональное развитие малыша будет нарушено, ведь он будет совсем один много дней. За ним будет осуществляться уход и, при необходимости, лечение  руками медперсонала и больше ничего. Окружающая больничная микробная  среда может повлиять на ребенка не лучшим образом.

Нередко последствием разлучения мамы и малыша оказывается потеря грудного вскармливания даже в тех случаях, когда женщина сохранила лактацию, регулярно, хотя бы 6–8 раз в сутки, сцеживая молоко во время разлуки.

Малыш, привыкнув к бутылочке, может потом грудь не взять. На ощупь твердая пластиковая бутылочка не похожа на теплую мягкую грудь, кроме того, механика движений, которыми молоко извлекается из соски, иная, нежели при грудном вскармливании. Привыкнув к одному, ребенок нередко не может перестроиться на другое.

При искусственном вскармливании отсутствии контакта «кожа к коже»  микробиом ребенка будет формироваться по-другому.  Для нормального начала жизни ребенку нужно сначала молозиво, потом – материнское молоко. Ребенок с неправильно сформированным микробиомом рискует в дальнейшем быть более подверженным инфекциям (ОРВИ и, кстати, и тому же COVID–19).

– Каковы могут быть последствия для нервной системы малыша? Почему ребенок, воссоединившись с мамой в больнице, демонстрировал отсутствующий взгляд?

– Все это – признаки сенсорной депривации. Когда ребенок лежит в больнице, там нет любящего взрослого, который бы о нем заботился. Ребенок не видит около себя постоянного, знакомого ему человека (а он различает маму по ощущениям и запаху с рождения, а к возрасту двух недель уже постепенно учится  различать лица), никто не реагирует на его потребности вовремя. И ребенок «замораживается», перестает подавать сигналы вовне.

Последствия этого могут быть самые разные, но, если вскоре мама появляется рядом и начинает разговаривать с ребенком, много держать его на руках, реагировать на его проявления, «замороженность» малыша проходит. Разумеется, вместо мамы могут быть и другие родственники, как мы говорили выше, главное – чтобы люди были постоянные и любящие.

Здесь можно посмотреть подробный разбор ситуации разделения мамы с ребенком с точки зрения юриста.

А как в других странах?

Порядок содержания детей, рожденных от матерей с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 в мире различается.
Например, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Федеральное агентство министерства здравоохранения США) рекомендуют оставлять вопрос о месте размещения младенца, рожденного от такой матери, на усмотрение клиники.
При этом рекомендуется учитывать, что
1) младенец, рожденный от зараженной матери, здоров, но возможно его дальнейшее заражение воздушно-капельным путем в процессе общения с матерью;
2) грудное вскармливание, несомненно, полезнее искусственного;
3) дальнейшее содержание младенца, контактировавшего с заболевшей матерью, вместе с другими детьми (в том числе в палатах интенсивной терапии) может привести к их заражению.
В случае, если ребенок остался в палате матери, в качестве меры профилактики предписано ношение ею маски, а также соблюдение расстояния в 6 футов и более вне кормлений.
В Великобритании Королевский колледж акушеров и гинекологов предлагает матерям жить в одной комнате со своими младенцами и кормить грудью, если они хотят, но с соответствующими мерами предосторожности.
«UAB Medicine» – один из крупнейших роддомов Алабамы – в своем внутреннем протоколе рекомендует однозначно разлучать с младенцем мать, имеющую активные симптомы COVID-19, в частности, жар и кашель. При этом такой роженице следует заранее сообщить, что с ребенком после родов они будут разлучены

Иллюстрации Ольги Сутемьевой

Как выявляют коронавирус у беременных?

Если у беременной появляются симптомы ОРВИ, то ПЦР-диагностику
проводят прямо в день обращения за медицинской помощью. Легкие формы заболевания
лечат амбулаторно. Если в течение трех дней сохраняется высокая температура,
пациентке предлагают лечение в стационаре, по показаниям делают компьютерную
томографию грудной клетки.

– Все беременные находятся в условиях иммунодефицита, это
группа риска. Мы просим их соблюдать общеизвестные меры безопасности: носить
маски, мыть руки, избегать мест массового скопления людей. А если все-таки
заболели, не заниматься самолечением, так как многие препараты, которыми лечат
ковид, беременным противопоказаны, – отметила Ольга Самофалова.

Незадолго до родов, на сроке 39 недель, все беременные
планово обследуются на COVID-19.
Часто при этом выявляются скрытые носители вируса, так как у многих беременных
заболевание протекает бессимптомно.

– Если по какой-то причине женщина не прошла ПЦР-тест
заранее, она обследуется экстренно уже при поступлении в роддом. У рожениц с
признаками ОРВИ мазок берут немедленно, прямо в приемном отделении. Если
симптомов заболевания нет, забор материала проводят в первые сутки. До
получения результата женщина помещается в изолятор. Но лучше все-таки заранее
иметь на руках результаты анализа: это нужно в интересах ребенка, чтобы было
понятно, подвергается ли он риску инфицирования, – объяснила Ольга Самофалова.

Благодаря мониторированию беременных им обеспечен двойной
медицинский контроль:

– Участковый терапевт проводит лечение и передает информацию
об инфицированной беременной в женскую консультацию. А женская консультация
ведет наблюдение с акушерской точки зрения. Этот двойной контроль за состоянием
«ковид-положительной» беременной женщины позволяет нам избежать тяжелых случаев
заболевания. Хотя в нескольких случаях из-за трудностей с дыханием у пациенток
пришлось прибегнуть к преждевременному родоразрешению. Исход благополучный,
мамы и дети живы.

Альтернативный уход за новорожденным

Если мать решает находиться со своим ребенком в одном помещении, или в больнице нет возможности обеспечить ему уход в отдельной зоне, ребенок должен все время находиться на расстоянии как минимум двух метров от матери. Кормление грудным молоком осуществляется согласно вышеописанным рекомендациям. Размещение ребенка в инкубаторе с контролем температуры воздуха, а не в кроватке, или использование физического барьера между матерью и ребенком (например, шторки) может обеспечить новорожденному лучшую защиту

Если матери необходим физический контакт с ребенком, в том числе кормление грудью, она должна придерживаться строгих мер предосторожности, включая ношение маски и тщательную гигиену груди и рук. Представителям медицинской организации рекомендуется формально задокументировать решение матери не следовать рекомендациям по сепарации с новорожденным