Одышка при коронавирусе: как определить, проверить, что делать

Команда

При формировании «интубационной бригады» вам следует:

• ограничить количество участников — в помещении должны находиться только те, кто непосредственно участвует в процессе ведения дыхательных путей;
• вовлекать наиболее опытный персонал;
• рассмотреть вопрос об исключении из состава бригады персонала, подверженного риску заражения. К ним относятся сотрудники старше 60 лет со сниженным иммунитетом, беременные или имеющие серьезные сопутствующие заболевания;
• выделить четко определенные роли.

Мы рекомендуем следующий состав команды (см. рис. 1):

• Интубирующий анестезиолог. Самый опытный/квалифицированный анестезиолог-реаниматолог для выполнения вмешательств на верхних дыхательных путях. Может потребоваться обращение за помощью к другому специалисту (например, к старшему анестезиологу) в вашей больнице.
• Ассистент анестезиолога. Это должен быть также опытный специалист, для быстрого взаимодействия с интубирующим анестезиологом, с целью передачи различного оборудования для оказания респираторной поддержки (своевременное извлечение стилета или бужа, ручная вентиляция мешком по типу Амбу).
• Руководитель команды. Второй опытный анестезиолог-реаниматолог для координации команды, осуществления контроля за лекарственными препаратами, наблюдения и оказания помощи, если требуется проведение «спасительного вмешательства» в экстренных случаях (eFONA — экстренный доступ к передней поверхности шеи).
• Помощник № 1 внутри палаты. Этот член команды является необязательным, в зависимости от наличия персонала и стабильности пациента.
• Помощник № 2 (в зоне строгого режима или сразу за пределами палаты), чтобы передать любое дополнительное оборудование, которое может понадобиться в экстренной ситуации. Этот член команды может также выступать в качестве СИЗ «наблюдателя» (см. ниже).
• Помощник № 3. Чтобы передать оборудование в комнату строгого режима, например, предоперационную, или непосредственно помощнику № 2, если такой комнаты нет.

«Интубационные бригады» в целом могут быть наняты определенными больницами. Подобное решение будет зависеть от числа подтвержденных случаев и кадровых ресурсов. Это может повысить осведомленность персонала, приемлемость и эффективность процессов, связанных с управлением дыхательными путями в группе пациентов с COVID-19, включая надлежащее надевание/снятие СИЗ среди персонала. Доказательств в пользу этой стратегии пока нет

Рисунок 1 | Респираторная поддержка при COVID-19 (скачать)

Пневмония COVID-19 – Тип H

Для фенотипа пневмонии COVID-19 типа H характерны:

• Высокая эластичность легких. Повышение эластичности (низкий комплаенс) обусловлено снижением объема газа вследствие распространения отека
• Высокий право-левый шунт (High shunt), что связано с долей сердечного выброса, что обеспечивает кровью невентилируемые альвеолы
• Высокая масса легких (High lung weight). Количественный анализ результатов компьютерной томографии демонстрирует значительное повышение массы легких (более 1,5 кг, что соответствует тяжелому ОРДС
• Высокая рекрутабельность легких (High recruitability). Увеличение количества невентилируемых альвеол связано с повышенной рекрутабельностью (как при тяжелом ОРДС)

В проведенном исследовании тип H наблюдался у 20-30% больных и полностью соответствовал критериям ОРДС:

• Гипоксемия
• Двусторонние инфильтраты
• Снижение комплаенса дыхательной системы
• Увеличение массы легких
• Высокий потенциал для рекрутмента

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Учитывая данные этой концептуальной модели, пациенты с разными фенотипами пневмонии COVID-19 (тип L и тип H) нуждаются в разных методах респираторной поддержки.

Снижение гипоксемии путем повышения FiO2 (у пациентов типа L отмечается хороший ответ, особенно если у них нет выраженной одышки).

Неинвазивные методы респираторной поддержки у пациентов типа L: высокопоточная носовая канюля (HFNC – High-flow nasal cannula), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP – Constant Positive Airway Pressure) или неинвазивная вентиляция легких (NIV – noninvasive ventilation)

На этом этапе особое внимание следует уделять измерению инспираторного эзофагеального давления. Если нет возможности провести манометрию пищевода, нужно оценивать суррогатные показатели функции дыхательной системы (колебания центрального венозного давления, клинические признаки чрезмерных дыхательных усилий)

У интубированных больных также необходимо определять показатель «Р0.1» и «Pocclusion». Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP – Positive end expiratory pressure) способно снизить колебания плеврального давления и остановить «порочный круг», который усиливает травму легких. Отметим, что высокий PEEP у больных с нормальным комплаенсом может оказать отрицательное влияние на гемодинамику. В любом случае, неинвазивные методы вентиляции легких вызывают много споров из-за того, что они могут быть связаны с высоким показателем отсутствия эффекта лечения, а также являются причиной задержки интубации.

Определение перехода состояния от типа L к типу H путем оценки амплитуды колебаний плеврального давление. Умеренное повышение колебаний давления в пищеводе от 5-10 мм вод ст, которые в большинстве случаев больные хорошо переносят, до колебаний выше 15 см вод ст, при которых повышается риск травмы легких (в этом случае необходимо как можно быстрее провести интубацию).

Использовать необходимый объем вентиляции легких у интубированных больных типа L. После эндотрахеальной интубации и глубокой седации, если у пациента гиперкапния, можно установить объем вентиляции более 6 мл/кг (до 8-9 мл/кг), так как высокий комплаенс позволяет переносить такие объемы без риска вентилятор-ассоциированного поражения легких (ВАПЛ). Прон-позицию нужно использовать только в качестве дополнительного маневра, так как состояние легочной ткани все еще достаточно хорошее, чтобы получить ощутимый положительный эффект от прон-позиции. PEEP нужно снизить до 8-10 см вод ст, так как рекрутабельность легких низкая и на более высоких уровнях PEEP риск гемодинамической нестабильности повышается. Ранняя интубация может предотвратить переход состояния к фенотипу H.

Больных с типом H нужно лечить как при тяжелом ОРДС, с повышенным PEEP (если позволяет состояние гемодинамики), использованием прон-позиции, ЭКМО и др.

В дополнение можно отметить, что изменение состояния с типа L на тип H лучше всего определяется с помощью КТ-диагностики. Течение заболевания у этих фенотипов зависит от разных патофизиологических механизмов. Если нет возможности проведения КТ-диагностики, в качестве суррогатных показателей, с помощью которых можно дифференцировать тип L с типом H, используют эластичность дыхательной системы и рекрутабельность легких.

Понимание патофизиологии играет важную роль в назначении соответствующего лечения!

КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19

Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.

• Если операция не является срочной, ее следует отложить до тех пор, пока пациент не будет излеченным от COVID-19.
• Управление дыхательными путями в группе пациентов COVID-19, которым требуется неотложное оперативное вмешательство, должно следовать тем же принципам, которые были описаны выше.
• Используйте специальную операционную «COVID-19».
• Идеальным вариантом является использование операционной с отрицательным давлением, но это крайне редкое явление. В большинстве операционных подобные условия не предусмотрены. Поговорите с инженерным отделом для оптимизации вентиляции в обычных операционных.
• Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного анестезиологического пособия (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, надгортанные воздуховоды, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей: — регионарная анестезия позволяет избежать управления дыхательными путями, но оставляет дыхательные пути незащищенными на время процедуры. Сведите к минимуму использование дополнительной кислородной поддержки, если в этом нет необходимости, используйте минимальную седацию (для снижения риска экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей) и поддерживайте безопасное минимальное расстояние от дыхательных путей пациента;— в ситуациях, когда требуется общая анестезия, применение миорелаксантов (в соответствии с вышеизложенными принципами) обеспечивает апноэ и профилактику кашля во время вмешательств на ВДП, тем самым сводя к минимуму риск образования вирусных аэрозолей в то время, когда интубационная бригада находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;— интубация трахеи обеспечивает наилучший уровень герметичности дыхательных путей, ограничивая аэрозолизацию при вентиляции с положительным давлением, одновременно с этим во время экстубации может возникнуть кашель. Для предотвращения этого может потребоваться экстубация во сне, использование опиоидов, лидокаина или дексмедетомидина;— использование надгортанных воздуховодов позволяет обходиться без миорелаксантов и вентиляции с положительным давлением, а также снижает риск возникновения кашля, однако не обеспечивает идеальной герметичности в отличие от ЭТТ. И наоборот, отсутствие миорелаксации может увеличить риск возникновения кашля во время проведения каких-либо вмешательств на дыхательных путях в экстренных случаях;— необходимо избегать вентиляции с положительным давлением через лицевую маску или надгортанные устройства ввиду увеличения риска распространения вирусных аэрозолей.
• Как обсуждалось выше, персонал, не имеющий непосредственного отношения к обеспечению проходимости дыхательных путей, не должен входить в операционный блок до тех пор, пока не будет обеспечена его полная герметичность. Это касается и хирургического персонала.
• Пробуждение пациента должно проводиться в операционной, чтобы избежать контакта с другими пациентами и персоналом.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

— В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, — считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

— То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, — прим. ред.), — говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт

Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому

— Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, — говорит Владимир Бекетов.

Дистанционные консультации

Для сдерживания распространения болезни или при закрытии медучреждения вы можете рассмотреть применение цифровых стратегий для оказания ваших услуг. На данный момент ещё не существует детально разработанных или общепризнанных глобальных стандартов или соглашений по оказанию цифрового физиотерапевтического ухода. Однако повсюду возникают доказательства того, что цифровые технологии предоставляют для физических терапевтов новые возможности по оказанию высококачественной и приемлемой помощи своим клиентам выгодным для всех образом. Некоторые национальные физиотерапевтические организации приветствуют использование цифрового метода там, где это улучшит качество предоставляемых услуг. Для реализации «дистанционной медицины» может быть использован широкий спектр подходов, например, применение таких стандартных средств общения, как электронная почта, чаты и простой обмен сообщениями, видеоконференции, и/или привлечение специализированных физиотерапевтических платформ, в частности, инструменты по выписыванию рецептов в режиме онлайн

Важно учитывать, что у некоторых пациентов могут возникнуть трудности с доступом к цифровым ресурсам, поэтому по возможности им необходимо оказывать в этом поддержку. Изучите это и следуйте всем федеральным законам (правовым актам, законопроектам), касающимся дистанционного оказания медицинских услуг

Пневмония COVID-19: Респираторная поддержка

Статья | 
5-11-2020, 19:41
 | 

КоронавирусМеждународное общество Surviving Sepsis Campaign (SSC; Движение за выживаемость при сепсисе) недавно опубликовало рекомендации, в которых указано, что больным с COVID-19 для принятия решения о проведении искусственной вентиляции легких следует руководствоваться теми же принципами и рекомендациями, как у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в отделениях реанимации и интенсивной терапии (см статью «Лечение ОРДС»).

Несмотря на это, пневмония (см статью «Рентгенография: Пневмония»), вызванная коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, хоть и подпадает под большинство критериев берлинских определений ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома), относится к специфическому заболеванию, отличительной особенностью которого является тяжелая гипоксемия, часто связанная с почти нормальным комплаенсом дыхательной системы. Такая комбинация особенностей течения очень редко встречается у больных с тяжелым ОРДС. У инфицированных коронавирусом больных с глубокой гипоксемией, несмотря на общую этиологию SARS-CoV-2, может наблюдаться разная клиническая картина: «молчаливая» гипоксемия (отсутствие нарушений дыхания) или резко выраженное диспноэ, достаточно хороший ответ на оксид азота и наоборот – пациенты могут быть глубоко гипокапническими или нормо-, или гиперкапническими, реагировать на прон-позицию или нет, и т.д. Таким образом, клиническая картина COVID-19 поражает своей разнообразностью.

Врачи, на основании наблюдениями за тяжелыми случаями COVID-19 и обсуждения с коллегами, предполагают, что разнообразие клинической картины у больных с COVID-19 зависит от трех основных факторов:

• Тяжесть заболевания, реакции организма на инфекцию, физиологического резерва и сопутствующих патологий
• Вентиляционная реакция пациента на гипоксемию
• Время с момента начала заболевания и наблюдения в стационаре

Совокупность указанных факторов обуславливает развитие двух первичных так называемых «фенотипов»:

• Тип L: характеризуется низкой эластичностью (то есть, высоким комплаенсом), низким показателем соотношения вентиляции и перфузии, низкой массой легких и низкой рекрутабельностью
• Тип H: характеризуется высокой эластичностью, высоким шунтом справа-налево, высокой массой легких и высокой рекрутабельностью

ОСТРЫЙ ПЕРИОД – ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ

Местный (домашний) уход

Медицинская помощь может быть оказана по месту по месту проживания, если симптомы, указывающие на возможное заражение  коронавирусной инфекцией, выражены слабо. Специалист должен решить, подходят ли текущие условия для оказания необходимой помощи

Это особенно важно, когда пациент страдает от сопутствующих болезней, инвалидности, нарушений физической деятельности и/или является пожилым человеком. ВОЗ располагает рекомендациями для осуществления ухода на дому при незначительных симптомах

Обдумайте следующее

Способны ли пациент и его семья придерживаться рекомендуемых мер предосторожности на протяжении всего времени ухода (соблюдать гигиену рук и дыхания, проводить уборку дома, ограничить передвижение по жилой площади).
Способны ли пациент и его семья справиться с возможными угрозами безопасности во время изоляции (случайное заглатывание или воспламенение гигиенических средств на спиртовой основе).
Возможно ли наладить связь между пациентом, медицинскими специалистами и контролирующими органами в сфере здравоохранения в конкретной области/стране. Осведомлены ли пациент и его семья о простейших мерах поддержания гигиены рук и дыхания.
Можете ли вы предоставить необходимую помощь пациенту и его семье.

Рекомендации пациентам, семьям и опекунам

Пациенты должны находиться в хорошо проветриваемых помещениях (открывайте окна и двери).
Ограничьте передвижение пациента по дому, делите с ним как можно меньше общего пространства.
Разделяемые с пациентом жилые помещения всё время должны хорошо проветриваться.
Члены семьи должны находиться в отдельных комнатах и держать дистанцию не менее 1 метра от больного.
Ограничьте число опекунов и не пускайте посетителей до тех пор, пока пациент не вылечится полностью, и не исчезнут симптомы.
Поддержание гигиены рук жизненно важно после любого контакта с пациентом или окружающими его предметами.
Пациент должен носить медицинскую маску для сдерживания распространения дыхательных выделений.
Дыхательная гигиена должна соблюдаться неукоснительно – при кашле или чихании закрывайте рот или нос утилизируемыми бумажными платками, затем избавьтесь от них надлежащим образом. Если у вас нет платка, чихайте или кашляйте в согнутый локоть, но не в руки.
Опекунам надлежит носить медицинские маски во время оказания ухода.
Избегайте прямого контакта с выделениями пациента.
Пациентам должно быть выделено отдельное постельное бельё и столовые принадлежности – после использования они должны быть вымыты с мылом.
Все поверхности в комнате пациента или других посещённых им помещениях должны быть подвергнуты чистке и дезинфекции

Рекомендуется сначала использовать обычное чистящее средство, а уже затем дезинфектант.
Чистка поверхностей в уборной и ванной комнате должна проводиться как минимум раз в день.
Одежда и постельное бельё пациентов должны стираться с использованием обычных чистящих средств и воды. Температура стирки составляет 60–90 °С.
Все перчатки и маски, использованные в период домашней изоляции, должны быть утилизированы как инфекционные отходы.
Следует избегать любого взаимодействия с использованными пациентом предметами (зубные щётки, полотенца, постельное бельё, столовые приборы и т. д.).
Медработники, осуществляющие домашний уход за пациентами, должны быть знакомы со средствами индивидуальной защиты и мерами по их выбору, использованию, удалению и утилизации.

Лечение гипоксемии

Острая или хроническая гипоксемия является частой причиной госпитализации в отделение интенсивной терапии для проведения искусственной вентиляции легких. Различные виды усовершенствования искусственной вентиляции легких или ее компонентов используют для улучшения исходов пациентов.

Free accessБолее высокая или более низкая фракция вдыхаемого кислорода или целевые показатели артериальной оксигенации у взрослых в отделении интенсивной терапии DOI: 10.1002/14651858.CD012631.pub2

Основным лечением гипоксемии является терапия кислородом, которая проводится большинству взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии. Либеральное введение кислорода может привести к гипероксии. Некоторые исследования показали взаимосвязь между гипероксией и смертностью, в то время как другие исследования этого не показали. Введение кислорода широко рекомендовано в международных руководствах по клинической практике, несмотря на отсутствие убедительных доказательств. Потенциальная польза от дополнительного введения кислорода должна быть взвешена относительно потенциальных вредных эффектов гипероксии, и в этом обзоре оценивают пользу и вред более высокой в сравнении с более низкой фракцией вдыхаемого кислорода или целевых показателей артериальной  оксигенации у взрослых в отделении интенсивной терапии. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Насколько сравнимы различные уровни оксигенации у взрослых в отделении интенсивной терапии?

Free accessИВЛ в положении лежа на животе при острой дыхательной недостаточности у взрослых   10.1002/14651858.CD008095.pub2

Смертность от острого респираторного дистресс-синдрома, одного из основных состояний, требующих искусственной вентиляции легких при гипоксемии, сохраняется около 40%. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в положении лежа на животе может улучшить механику легких и газообмен, и может улучшить исходы. В этом обзоре определяют, имеет ли ИВЛ в положении лежа на животе преимущества в отношении смертности, при сравнении с традиционным положением на спине или полу-лежачим положением при ИВЛ у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью, нуждающихся в обычной инвазивной искусственной вентиляции легких. Связано с Кокрейновскими клиническими ответами: Насколько сравнимы положение лежа на животе и положение лежа на спине при ИВЛ у взрослых с тяжелой острой дыхательной недостаточностью?

Free access Экстракорпоральная мембранная оксигенация для критически больных взрослых   10.1002/14651858.CD010381.pub2

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является одной из форм жизнеобеспечения, направленной на сердце и легкие, но ее использование связано с некоторыми рисками. ЭКМО при тяжелой дыхательной недостаточности предоставляет доступ и возвращает кровь из венозной системы и обеспечивает внелегочной газообмен. Неблагоприятные события, связанные с пациентами, включают кровотечения или ишемию конечностей; неблагоприятные события, связанные с циркуляцией, могут включать отказ помпы, оксигенатора и формирование тромбов. Целью этого обзора было определить, является ли использование вено-венозной или венозно-артериальной ЭКМО у взрослых более эффективным в улучшении выживаемости по сравнению с обычной респираторной или кардиальной поддержкой.

ВАЖНО!

Как обезопасить себя от пневмонии?

1. Вакцинироваться от пневмококка

Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.

2. Увлажнять воздух

Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет

Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить

Методические пособия

Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).

• Использование коврика «kit dump» может облегчить подготовку оборудования. В идеале он должен быть специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
• Рекомендуется регулярное использование чек-листа при проведении интубации, предпочтительно специально модифицированного для группы пациентов с COVID-19. (см. рис. 1).
• Рекомендуется обеспечить наличие методического пособия в реальном времени, уведомить персонал о его наличии с целью облегчения ведения дыхательных путей при возникновении кризисных ситуаций.

Поддерживающая терапия при COVID-19 в ОРИТ

В отделении реанимации и интенсивной терапии взрослым пациентам с COVID-19 назначают поддерживающую инфузионную терапию и гемодинамическую поддержку, для проведения которых ESICM дает следующие рекомендации:

• Больным с коронавирусной инфекцией и шоком следует измерять динамические параметры (температура, время наполнения капилляров, анализ лактата в крови (сыворотки) для сравнения со статическими показателями, чтобы оценить ответ на инфузионную терапию)
• Пациентам с COVID-19 и шоком для неотложной ресусцитации предпочтение отдается консервативной стратегии инфузионной терапии, а не либеральной стратегии
• Больным с короновирусной инфекцией и шоком при необходимости проведения неотложной ресусцитации рекомендуется применять кристаллоиды, а не коллоиды.
• При коронавирусной инфекции и шоке для неотложной ресусцитации следует отдавать предпочтение сбалансированным / буферизированным кристаллоидам, а не несбалансированным кристаллоидам
• При коронавирусной инфекции и шоке для неотложной ресусцитации НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать гидроксиэтилкрахмал
• При COVID-19 и шоке для неотложной ресусцитации НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать декстран
• При COVID-19 и шоке для начальной ресусцитации ПРОТИВОПОКАЗАНО использовать альбумин
• При коронавирусной инфекции и шоке в качестве вазопрессора первой линии рекомендуется отдавать преимущество норадреналину
• Если норадреналин недоступен, в качестве вазопрессора первой линии рекомендуется применять адреналин или антидиуретический гормон (вазопрессин)
• При коронавирусной инфекции и шоке НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать дофамин при условии наличия норадреналина, адреналина или вазопрессина
• При коронавирусной инфекции и шоке рекомендуется отдавать преимущество использованию вазопрессина в качестве средства второго линии, а не титровать дозу норадреналина, если целевое значение показателя среднего артериального давления не достигается путем применения только норадреналина
• При коронавирусной инфекции и шоке рекомендуется поддерживать уровень среднего артериального давления в пределах 65-70 мм рт ст
• При наличии признаков сердечной дисфункции и персистирующей гипоперфузии у больных с COVID-19 и шоком, несмотря на инфузионную терапию и применение норадреналина, рекомендуется отдавать предпочтение добавлению добутамина, а не повышением дозы норадреналина
• При рефрактерном шоке рекомендуется применять низкие дозы кортикостероидов

Стандартная схема назначения кортикостероидов при септическом шоке: ГИДРОКАРТИЗОН – 200 мг в сутки внутривенной (болюсно или капельно)

Неотложная (стационарная) помощь

У малой группы людей могут проявиться более тяжёлые симптомы COVID-19 (чаще всего перетекающие в пневмонию). Им будет необходима немедленная госпитализация. В некоторых случаях болезнь влечёт за собой тяжёлую пневмонию, острый респираторный дистресс-симптом (ОРДС), сепсис и септический шок. В таких ситуациях физиотерапевты могут быть привлечены к респираторному уходу за пациентами.

Безопасность превыше всего

Ниже
приведены особые предписания для специалистов «на передовой»:

1. Убедитесь, что ваше учреждение в достаточной мере обеспечено необходимой материальной базой и имеет доступ к индивидуальным средствам защиты для специалистов первичного звена.
2. Убедитесь, что у медперсонала есть время на отдых, как во время, так и между сменами.
3. Убедитесь, что медперсонал в достаточной мере предоставляется соответствующая психологическая поддержка.

Как и в любых
других случаях распространения респираторных заболеваний, вы обязаны заботиться
о собственном здоровье и здоровье окружающих, строго следуя протоколами
процедур, а также обеспечивая использование индивидуальных средств защиты и
выполнение следующих мер:

• По возможности работайте с пациентом в отдельной комнате с закрытыми дверьми.
• Ограничьте количество присутствующего во время осмотра персонала.
• Ограничьте вход и выход из помещения на время осмотра.

Респираторная поддержка

Как и с любым другим
пациентом, имеющим дыхательные симптомы, может возникнуть необходимость в
облегчении этих симптомов и нормализации работы дыхательных органов. Секреционные
выделения людей с коронавирусом малы, поэтому обычно не требуется инвазивных
или интенсивных методов очистки дыхательных путей. Физиотерапевтическая помощь
сконцентрирована в большей степени на неинвазивной поддержке дыхания и
реабилитационной фазе.

• На легких и умеренных стадиях заболевания могут быть полезны штатные меры поддержки уровня кислорода (кислородная маска для лица).
• Пациенты с тяжёлой пневмонией часто нуждаются в интенсивной оксигенации. К применению рекомендуется назальная высокопоточная оксигенация в сочетании с пониженным комнатным давлением (если возможно). Избегайте применения небулайзеров.
• У некоторых пациентов возможно развитие ОРДС. Неинвазивная вентиляция в таких случаях обычно не назначается, таким пациентам прописывают интубацию с механической вентиляцией. Положение лежа на спине может способствовать вентиляции, также рекомендуется закрытое дренирование. Экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть назначена пациентам с рефракторной гипоксией.

Если необходимо,
основной целью дыхательной физиотерапии может выступать мобилизация выделений и
облегчение дыхания. Вмешательства могут включать такие процедуры, как
позиционирование, аутогенный дренаж, упражнения по глубокому дыханию и мануальные
техники (например, вибрации, вспомогательный кашель), чтобы помочь откашливанию
мокроты. Эти вмешательства могут быть выполнены на любой стадии заболевания,
где это уместно и безопасно.

Особое внимание следует уделять тем вмешательствам, которые подвергают медицинский персонал большему риску заражения в случае воздушного рассеивания капель при выделении мокроты, открытом дренировании, применении небулайзеров, высокопоточной оксигенации и неинвазивной вентиляции, поскольку они являются потенциальным путем передачи инфекции. Используйте индивидуальные средства защиты дыхательных путей

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ

В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.

Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.

Что дают сопутствующие болезни и осложнения

Если есть одышка при коронавирусе, как понять, вирусная ли инфекция ее дает?

• При присоединении бактериальной флоры (вирусно-бактериальная пневмония) возможно появление гнойной мокроты, лейкоциты в крови растут выше 10*10 9 г/л, СРБ выше 10 (см. анализ крови при ковиде). Чаще всего тяжелым бактериальным процессам подвержены больные с сахарным диабетом и другими иммунодефицитами.
• У пациентов с уже имеющейся ХОБЛ и предшествующей ковиду одышкой (из-за склероза мелких бронхов) прогрессирование дыхательной недостаточности происходит быстрее. Жесткое дыхание имеется у этих больных постоянно. Им требуется усиление ингаляторной терапии по схеме «обострение ХОБЛ» c тщательным контролем сатурации и (КТ легких при COVID-19).
• У больных с сопутствующей бронхиальной астмой при присоединении ковида одышка из экспираторной (с затрудненным выдохом) становится смешанной (затруднен и вдох, и выдох). Как облегчить дыхание этой группе пациентов? Продолжать стандартную терапию глюкокортикоидами через ингалятор.
• Тромбэмболия легочной артерии или тромбоз ее ветвей обязательно сопровождаются одышкой (>30-40), удушьем, болью за грудиной. Чем крупнее сосуд, тем стремительнее нарастают проявления вплоть до утраты сознания, острой дыхательной недостаточности, смерти. Основным методом, позволяющим отделить ТЭЛА от ковида, остается КТ с контрастированием.

На сегодняшний день собраны статистические данные о том, что часть больных, перенесших вирусно-бактериальные легочные варианты COVID-19, после стационарного этапа лечения сохраняли одышку на протяжении 2 месяцев (см. последствия ковида). Чаще остаточные явления наблюдались у лиц старше 65 лет наряду с сохраняющимися изменениями на КТ в виде фиброза или очагов консолидации (см. также Реальные цифры статистики смертности от ковида).

Пневмония COVID-19 – Тип L

В момент развития пневмонии COVID-19 наблюдаются следующие изменения:

• Низкая эластичность легких (Low elastance). Практически нормальный комплаенс свидетельствует о том, что объем газа в легких в пределах нормы
• Соотношение вентиляции и перфузии (VA/Q) (Low VA/Q ratio). Так как объем газа в легких в пределах нормы, развитие гипоксемии можно объяснить нарушением регуляции перфузии и потерей гипоксической вазоконстрикции. Соответственно, на этом этапе давление в легочной артерии в пределах нормы
• Низкая масса легких (Low weigh). Компьютерная томография демонстрирует наличие симптома «матового стекла», локализованного в основном субплеврально и вдоль междолевых щелей. Таким образом, масса легких увеличивается незначительно
• Низкая рекрутабельность легких (Low recruitability). Небольшое количество невентилируемой легочной ткани, соответственно, рекрутабельность низкая

Для лучшего понимания этого явления специалисты выдвинули следующую гипотезу последовательности развития событий: вирусная инфекция вызывает субплевральный интерстициальный отек (поражение по типу «матового стекла»), который локализован преимущественно между легочными структурами с разными эластичными свойствами, где сосредоточено наибольшее напряжение и деформация тканей. Причиной тяжелой гипоксемии является вазоплегия. В качестве ответной реакции на гипоксемию происходит повышение минутной вентиляции, прежде всего за счет дыхательного объема (до 15-20 мл/кг), что в свою очередь связано с более отрицательным внутригрудным инспираторным давлением. Пока не понятно, какие факторы, кроме гипоксемии, стимулируют у таких больных дыхательный драйв. Однако нормальный комплаенс объясняет, почему у некоторых больных нет диспноэ – они вдыхают необходимый объем воздуха. Повышение минутной вентиляции приводит к снижению парциального давления углекислого газа (PaCO₂).