Телемедицина в период covid-19

Лекарственные препараты от коронавируса разных стран мира

Список новых коронавирусных препаратов на разных стадиях создания и развития во всем мире

Ремдесивир — Remdesivir (GS-5734) от Gilead Sciences

Лекарство от лихорадки Эбола — Ремдесивир, разработанное Gilead Sciences, оказалось неэффективным в лечении лихорадки, но в настоящее время препарат тестируется в двух рандомизированных клинических испытаниях III фазы в азиатских странах.

Испытания проводятся на 761 пациенте в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании в нескольких больницах в Ухани, эпицентре новой вспышки коронавируса. Ожидается, что результаты испытаний будут доступны в течение следующих нескольких недель.

Препарат Ремдесивир доказал эффективность лечения 1063 пациентов с COVID-19 в США.

Согласно отчету Медицинского журнала Новой Англии (NEJM), Ремдесивир, когда его вводили пациенту с коронавирусом в США, улучшал клиническое состояние. Медицинский центр университета Небраски также проводит клинические испытания для проверки безопасности и эффективности препарата. Первыми пациентами, которым вводили препарат Ремдесивир, были эвакуированные пассажиры с круизного лайнера Diamond Princess.

Как утверждают итальянские врачи проводящие лечение в стране, лекарство Тоцилизумаб (Актемра) более эффективно чем гидроксихлорохин при лечении пациентов с коронавирусом COVID-19.

Китай одобрил использование Актемры от Roche для лечения тяжелых осложнений, связанных с коронавирусом. Такие препараты, как Актемра, обладают способностью предотвращать цитокиновые бури или чрезмерную реакцию иммунной системы, что считается основной причиной недостаточности органов, приводящей к смерти у некоторых пациентов с коронавирусом.

Актемру также оценивают в ходе клинического испытания в Китае, которое, как ожидается, охватит 188 пациентов с коронавирусом. Ожидается, что клиническое испытание будет проведено до 10 мая.

Противовирусный препарат Галидесивир — Galidesivir (BCX4430) продемонстрировал широкую спектральную активность против широкого спектра патогенных микроорганизмов, включая коронавирус. Это ингибитор нуклеозидной РНК-полимеразы, который нарушает процесс репликации вируса. Препарат уже показал преимущества выживания у пациентов от смертельных вирусов, таких как Эбола, Зика, Марбург и желтая лихорадка.

Галидесивир в настоящее время находится на продвинутой стадии разработки в соответствии с Правилом о животных для борьбы с множеством потенциальных вирусных угроз, включая коронавирусы, флавивирусы, филовирусы, парамиксовирусы, тогавирусы, буньявирусы и аренавирусы.

Регенерон: REGN3048-3051 и Kevzara

Обнаруженная Regeneron комбинация нейтрализующих моноклональных антител REGN3048 и REGN3051 изучается против коронавирусной инфекции в первом клиническом испытании на людях, спонсируемом Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID). Безопасность и переносимость препарата будут изучены у 48 пациентов.

Оба антитела связываются с S-белком коронавируса MERS. Внутривенное введение препарата на мышиной модели MERS привело к высокоуровневой нейтрализации коронавируса MERS в циркулирующей крови со снижением вирусных нагрузок в легких.

Regeneron сотрудничал с Sanofi для оценки препарата Kevzara, полностью человеческого моноклонального антитела, во втором / третьем клиническом испытании у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19. Кевзара (Kevzara) одобрен для лечения ревматоидного артрита и, как известно, блокирует путь интерлейкина-6 (IL-6), который вызывает гиперактивную воспалительную реакцию в легких пациентов с COVID-19.

SNG001 от Synairgen Research

Планируется, что ингаляционный препарат Synairgen Research SNG001 будет проверен в Саутгемптонском университете для лечения астмы, хронической обструктивной болезни легких и заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных коронавирусом.

SNG001 — это препарат природного интерферона-β, который вводится через небулайзер и доставляется непосредственно в легкие, чтобы уменьшить тяжесть инфекции, вызванной коронавирусом.

AmnioBoost от Lattice Biologics

Lattice Biologics изучает эффективность концентрата амниотической жидкости AmnioBoost в лечении синдрома острого респираторного дистресса (ARDS) у пациентов с COVID-19. AmnioBoost был разработан для хронических воспалительных состояний у взрослых, таких как остеоартрит.

Препарат показал эффективность в уменьшении воспалительных состояний, вызванных несколькими заболеваниями, включая коронавирус. Это уменьшает производство провоспалительных цитокинов, в то же время увеличивая производство противовоспалительных цитокинов.

Что такое «легкое» и «среднетяжелое» течение Covid-19?

Легкое течение:

Температура до 38 градусов, могут быть небольшой кашель, слабость, боль в горле, насморк. Одышки нет, сатурация в норме.

Встречается у 80% больных.

Среднетяжелое течение:

Температура выше 38 градусов, частота дыхательных движений — больше 22 в минуту, но не больше 30, слабость. Возможны кашель, боль в горле, насморк. Сатурация 93-94%.

Изменения в легких (если есть): поражено меньше 50%.

Антибиотики назначаются только при появлении признаков бактериальной инфекции.

Но об этом мы поговорим в следующий раз.

А пока сравните эти схемы с теми, которые видите в назначениях врачей.

На вопросы, касающиеся симптомов заболевания, не отвечаю. И не потому, что не хочу помочь, а потому, что не имею права давать такие советы, не видя больного и не практикуя уже много лет.
Назначения вашего врача не комментирую, поскольку только он знает, из каких соображений выписал именно эти препараты. 

До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Немного о работе временных дистанционных консультативных центров

Трансформация взаимодействий с пациентами и цифровые рабочие процессы

Пациенты хотят большей персонализации при взаимодействии с системой здравоохранения, причем во время пандемии это проявляется еще более отчетливо. Они ищут такой же простой, удаленный и интуитивно понятный доступ к здравоохранению, который они получают, совершая покупки и пользуясь банковскими услугами. Такая «ориентированность на потребителя» здравоохранения побуждает больницы, клиники и врачебные практики находить новые способы построения процессов и процедур вокруг потребностей пациента, реформируя традиционные методы оказания медицинской помощи.

В то время, когда сама безопасность пациентов и персонала больницы зависит от соблюдения принципов социального дистанцирования, цифровые технологии имеют жизненно важное значение. Одной из основных тенденций в области медицинских технологий, которая становится все более востребованной, является создание «цифрового клинического рабочего пространства

Такое пространство обеспечивает безопасный и простой доступ к информации о пациенте на нужном устройстве для выполнения нужной задачи в нужное время. Технология помогает унифицировать управление доступом с любого устройства для повышения производительности и снижения эксплуатационных расходов. Она также помогает врачам улучшить результаты лечения в рамках всего набора услуг, помогая им сосредоточиться на пациенте, а не на технологии или заполнении кучи бумаг.

Требования к новым медицинским технологиям

О федеральных и региональных дистанционных консультативных центрах

Упомянутый в самом начале Приказ № 198н никоим образом не изменил базовый порядок организации оказания медицинской помощи с применением ТМТ. Однако согласно Приказу № 198н временно созданы (до 1 января 2021 года) федеральные дистанционные консультативные центры:

• Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для взрослых по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и пневмоний (ФДРКЦ для взрослых) а базе Сеченовского Университета;
• Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и пневмоний (ФДРКЦ для детей) на базе обособленного структурного подразделения — Российская детская клиническая больница Медицинского университета имени Н.И. Пирогова;
• Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для беременных по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и пневмоний (ФДРКЦ для беременных) на базе Исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В.И. Кулакова;
• резервный Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и пневмоний на базе Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова.

Обозначенные ФДРКЦ работают с применением телемедицинских технологий. При этом, руководителям органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья рекомендовано создать региональные центры (ДРКЦ) для взрослых, для детей и для беременных. Таким образом, федеральные центры определены конкретно, а региональные центры создаются (если создаются, т.к. указано «рекомендовано») в субъектах по выбору местных минздравов.

Например, в Москве на основании Приказа ДЗМ от 27.03.2020 № 305 «Об организации дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» созданы:

• ДРКЦ для взрослых на базе ГБУЗ «ГКБ № 40 ДЗМ» (территория «Коммунарка»).
• ДРКЦ для детей на базе ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ».
• ДРКЦ для беременных на базе ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ».

Технологии для отслеживания кризиса в здравоохранении

Телемедицина — место, где технологии и здравоохранение смыкаются

Для снижения воздействия больных пациентов на персонал медицинских организаций, экономии дефицитных средств индивидуальной защиты медиков и минимизации воздействия на больницы и клиники массового наплыва пациентов, необходимы реальные изменения. Массовое подключение людей к Интернету и мобильные устройства у каждого человека делают такие ранее мало востребованные услуги, как телемедицина, реальностью и, более того, адекватным решением многих проблем. Это отличный вариант, если пациент чувствует себя слишком больным, чтобы покинуть свой дом, беспокоится о том, что он может заразиться COVID-19, или просто хочет услышать второе мнение.

Удаленный доступ к медицинским услугам может расширить возможности тех людей, кто находится в уязвимом с медицинской или социальной точки зрения положении или не имеет свободного доступа к поставщикам медицинских услуг. Сегодня правительства во многих странах, осознав уязвимость своих работающих на пределе систем здравоохранения, начали оперативно вносить изменения в правила оказания медицинской помощи, снизив барьеры для доступа к телемедицине. Тем самым у людей появляются реальные возможности использования телемедицины для оказания неотложной, первичной и специализированной помощи, в том числе и хронически больным или инфицированным COVID-19 людям.

Основные преимущества телемедицины в условиях пандемии заключаются в:

• Получение экстренной помощи без риска. Такие технологии дают возможность оказывать экстренную помощь с низким уровнем риска в условиях, не связанных с COVID-19, выявлять лиц, которые могут нуждаться в дополнительной медицинской консультации или обследовании, и при необходимости направлять их к соответствующему специалисту.
• Удаленный мониторинг пациентов. Удаленное наблюдение за пациентом, позволяющее осуществлять прямую передачу клинических данных пациента удаленно (в том числе и в режиме реального времени) врачу.
• Виртуальные порталы для пациентов. Телемедицинская технология позволяет хранить и пересылать сообщения, изображения или данные врачу, собирать их в одном месте и интерпретировать, а также в определенное время получать ответы на вопросы на основании такой информации.
• Долговременное медицинское обслуживание пожилых людей. Телемедицина позволяет предоставлять медицинское обслуживание, не требующего экстренного реагирования, лицам, находящимся в домах престарелых.

Вирус подстегнул спрос

Этот центр создан исключительно для пациентов с коронавирусом, но по всей стране работают десятки дистанционных систем, которые проводят медицинские консультации для всех, кому они необходимы. Ряд сервисов, понимая нынешнюю непростую обстановку, оказывает телемедицинские услуги бесплатно.

— Количество консультаций сейчас возросло многократно. По моим оценкам — в десятки раз, — говорит в беседе с «Известиями» председатель правления Национальной ассоциации специалистов по развитию телемедицины (НТМА), руководитель направления «Телемедицина» профессионального сообщества «Доктор на работе» Иван Картовицкий. — Например, в одном из телемедицинских сервисов DocDoc запросы распределились следующим образом: на первом месте (35%) обращения на тему коронавируса, на втором — ОРВИ, на третьем месте вопросы, связанные с детьми, и четвертое место занимают обращения по проблемам с животом. Узкие специалисты также пользуются спросом, потому что сейчас к такому врачу люди тоже боятся идти лично, а хочется узнать, надо вообще идти или нет, можно ли переждать.

теле

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

По его словам, нынешнему всплеску обращений способствовало несколько факторов.

— С одной стороны, людям полезно и эффективно не выходить из дома, многие боятся посещать медицинские учреждения: в клинике выше шансы встретить человека, заболевшего не только коронавирусом, но и ОРВИ, и другими заболеваниями. Плюс карантинные мероприятия, ограничивающие передвижение людей по городу. Люди не хотят брать на себя риски как заразиться в общественном транспорте, так и заразить кого-либо, — говорит Иван Картовицкий. — С другой стороны — доступность врача. Сейчас ряд сервисов даже сделал бесплатные консультации, которые позволяют проконсультироваться онлайн не только с врачом-терапевтом, но и даже с узкопрофильными специалистами. Дополнительный фактор — людей в принципе стал больше интересовать вопрос собственного здоровья, в том числе и благодаря активности СМИ.

По закону, который вступил в силу в январе 2018 года, в рамках телемедицинских услуг пациенту нельзя поставить диагноз и назначить лечение — консультация возможна только после первичного очного обращения к врачу. В марте в Госдуму были внесены поправки в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которые предполагают в условиях ЧС или угрозы распространения заболевания оказывать медпомощь с применением телемедицинских технологий. При этом врач сможет ставить диагноз и назначать лечение дистанционно, без очного приема.

теле

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

— Сейчас грань достаточно тонкая. Официально врач не может сказать, что нужно делать человеку. Он может выслушать, собрать анамнез, описать общую практику. Например, при заболеваниях, связанных с ОРВИ, обычно рекомендуется то-то и то-то, — говорит эксперт. — Врач может дать общую справочную информацию без привязки к конкретному клиническому случаю конкретного пациента. Естественно, все стараются по максимуму дать полезной информации.

Кроме того, специалист может расшифровать анализы или высказать альтернативное мнение по уже установленному диагнозу. Врач может следить за ходом лечения больного, но только после того, как лично осмотрит пациента.

Патогенетическое лечение

Оно направлено на устранение того, что вирус натворил в организме.

Глюкокортикостероиды

Это дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон.

Что они делают?

Уменьшают чрезмерную активность иммунной системы, оказывают противовоспалительное действие.

Напомню, что иногда при коронавирусной инфекции развивается цитокиновый шторм, когда клетки иммунной системы начинают атаковать не только коронавирус, но и собственные ткани, повреждая их. Это приводит к отеку легких, сердечно-легочной недостаточности и смерти больного.

Ингибиторы ИЛ-6, ИЛ-1 (интерлейкинов-6 и 1)

Интерлейкины – это группа цитокинов – сигнальных молекул, которые оповещают другие клетки иммунной системы о возникшей угрозе, т.е. объявляют всеобщую мобилизацию на борьбу с врагом.

Есть много интерлейкинов – больше 30, и каждый из них решает свои задачи. Но именно эта сладкая парочка – ИЛ-6 и ИЛ-1 — главные зачинщики бунта на корабле, т.е. цитокинового шторма. Нужно поставить их на место.

С этой целью применяются средства, МНН которых заканчиваются на маб»: тоцилизумаб (Актемра), сарилумаб (Кевзара), канакинумаб (Иларис) и др.

Это препараты на основе моноклональных антител.

Если попытаться объяснить совсем просто, моноклональные антитела – белки, которые были произведены клетками иммунной системы, относящимися к одной группе (клону). Они действуют только на антиген определенного вида, под свойства которого изначально были синтезированы.

Если взять, к примеру, любой антибиотик, он действует на 15-20 видов бактерий.

Иммуноглобулин содержит множество антител к различным микроорганизмам.

Но иногда нужно ударить точно в цель – например, в сбесившийся цитокин, который вместо того, чтобы защищать, провоцирует воспаление или опухоль.

Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 подавляют рецепторы, с которыми в норме связываются интерлейкины-6 и 1, и помогают погасить спровоцированное ими гипервоспаление.

Ингибиторы янус-киназы

Янус-киназы – ферменты, регулирующие сигналы между клетками иммунной системы. Если их «выключить», сигналы прекратятся, и удастся остановить смертельно опасную гиперактивность иммунных клеток.

МНН этих препаратов заканчиваются на «ниб»: барицитиниб, тофацитиниб и другие.

И моноклональные антитела, и ингибиторы янус-киназы подключаются к лечению при обширном поражении легких и сниженном уровне насыщения крови кислородом.

Антикоагулянты

При тяжелом течении Covid-19 происходят множественные повреждения сосудов, окружающих альвеолы и не только, и образование в них тромбов. Особенно опасен ДВС-синдром (диссеминированное, т.е. распространенное, внутрисосудистое свертывание крови).

Поэтому больным вводят низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин и др.), если они не противопоказаны.

Они препятствуют тромбообразованию и прекращают рост уже возникших тромбов.

После выписки из больницы, если у человека сохраняется высокий риск тромбозов, он продолжает принимать антикоагулянты, но уже в таблетках.

Примерные схемы лечения

В методических рекомендациях Минздрава РФ приводятся такие схемы для лечения Covid-19 в амбулаторных условиях:

Легкое течение:

Схема 1: фавипиравир + интерферон местно + парацетамол (при необходимости, не более 4 г в сутки).

Схема 2: гидроксихлорохин + интерферон местно + парацетамол.

Схема 3: умифеновир + интерферон местно + парацетамол.

Среднетяжелое течение без пневмонии:

Схема 1: фавипиравир + интерферон местно + парацетамол + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис). Антикоагулянты назначаются на 30 дней.

Схема 2: гидроксихлорохин + интерферон местно + парацетамол + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис).

Среднетяжелое течение с пневмонией:

Схема 1: фавипиравир + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис) + дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон (гормон назначается на 5-10 дней) + интерферон местно + парацетамол.

Схема 2: гидроксихлорохин + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис) + дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон + интерферон местно + парацетамол.

Важно!

Недопустимо применять комбинацию гидроксихлорохин + азитромицин самостоятельно. Она крайне опасна для сердца и повышает риск смерти (не от коронавируса).

Рекомбинантный интерферон альфа-2b для интраназального введения

Слово «рекомбинантный» означает полученный не из крови, а искусственно с помощью методов генной инженерии.

Торговые названия: Гриппферон, Виферон гель, мазь, Генферон лайт и др.

Однако, судя по дозировкам, которые указаны в рекомендациях, имеется ввиду Гриппферон: по 3000 МЕ интраназально (т.е. по 3 капли или 3 пшика в каждый носовой ход) 5 раз в день 5 дней.

Гриппферон, как гласит инструкция, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным действием. Предотвращает размножение вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Такая трактовка действия препаратов интерферона для местного применения критикуется некоторыми докторами. Говорят, что реально работающий интерферон – тот, который вводится парентерально. А интраназальное введение – что мертвому припарки. Нужной концентрации интерферона все равно не получишь, хоть залейся.

Так или иначе, его удобно применять, отпускается без рецепта, разрешен беременным, кормящим, маленьким детям.

Главное, народ в него верит, а вера и мертвого поднимет.

Умифеновир

Торговые названия: Арбидол, Арпефлю, Афлюдол.

Он подавляет способность вируса прицепиться к клетке хозяина, усиливает выработку интерферона и других участников иммунной защиты, повышает активность макрофагов – клеток, которые уничтожают врагов посредством пожирания.

Рекомендуется начать принимать его в течение 3 суток от начала болезни. Режим приема: по 200 мг 4 раза в день 5-7 дней.

Умифеновир включен в методические рекомендации лишь по причине сходства симптоматики Covid -19 (при легком течении) и других ОРВИ.

Китайцев, которые пробовали применять его в лечении больных, он не впечатлил.

Убедительных доказательств его эффективности нет.

Что касается других безрецептурных иммуномодуляторов, то они не упоминаются в рекомендациях, но говорится, что при легких формах заболевания следует включать в лечение препараты индукторов интерферона.

Многие практикующие врачи не видят в этом никакого смысла. Их эффективность, как и умифеновира, не доказана.

Но они у нас есть. И с каждым годом их армия пополняется, а продажи растут на радость производителям.

Складывается впечатление, что все популярные российские иммуномодуляторы — наше национальное достояние как водка или мат. «Фишка» отечественного здравоохренения, прости Господи.

Ну, не умеем мы лечить ОРВИ без них! Весь мир умеет, а мы не умеем! Может, российские вирусы – какие-то особенные? Или иммунитет россиян ниже плинтуса?

Одна наша соотечественница, будучи в Израиле, немного простыла, зашла в аптеку и спросила что-то противовирусное. Фармацевт на нее посмотрела, как на ненормальную. Противовирусными там лечат вирусный гепатит или ВИЧ. Но эти препараты – строго рецептурные.

Плазма антиковидная

Это плазма крови, полученная от выздоровевших пациентов, которая содержит готовые антитела к коронавирусу.

Ее вводят с 3-го по 7-й день от начала заболевания, либо при отсутствии улучшения в течение 3 недель, если все остальные методы оказались неэффективными.

Работа за пределами больниц и клиник

Интернет медицинских вещей (Internet of Medical Thigs, IoMT)