Планетарный коронавирусный скандал

Инфицированный наиболее опасен за день до появления симптомов

Ношение маски поможет предотвратить невольное распространение инфекции теми, кто уже инфицирован, но еще не догадывается об этом, поскольку не почувствовал симптомов. Ведь особая коварность коронавируса состоит в длительном инкубационном периоде. Профессор Кристиан Дростен (Christian Drosten), возглавляющий Институт вирусологии берлинской университетской клиники Charité, широко известен в Германии, в частности, благодаря подкасту про коронавирус на сайте телерадиокомпании NDR, который с недавнего времени доступен и на русском языке.

В выпусках от 20 и 22 апреля ученый со ссылкой на новейшие исследования и математические модели рассказал, что 44 процента случаев заражения окружающих происходят до появления симптомов у носителя вируса. Инфицированные «наиболее заразны за день до появления симптомов. При этом бо́льшая часть инфекционной активности заканчивается уже через четыре дня после появления симптомов. Если у кого-то в течение четырех дней были симптомы, он почти перестал быть заразным. А через неделю наличия симптомов он больше не заразен».

Однако ученый уточнил, что речь в данном случае не идет о тяжелых случаях, требующих госпитализации. В момент подключения таких пациентов к аппаратам искусственной вентиляции легких, наиболее пораженного вирусом органа, риск заражения для медицинского персонала как раз весьма высок.

«Инфекция очень неоднозначная»

Татьяна Савич — врач-эндокринолог в 3-й центральной районной клинической поликлинике Минска. Заболела коронавирусом во вторую волну — в начале ноября.

— Муж сказал, что плохо себя чувствует. Я начала ко всему принюхиваться: резкие запахи — аромапалочек, твердого дезодоранта — чувствовала. Но потом разболелась голова, в глазах резь как при гриппе… Ощущения, будто у меня высокая температура, все тело ломит — но градусник показывал только 37,1. На ОРВИ мало похоже.

Через день у Татьяны пропало обоняние, появилась слабость и началась сильная одышка: ощущение нехватки воздуха — даже в комнате с открытым окном. Помогал увлажнитель воздуха. Чтобы подтвердить диагноз, Татьяна позвонила в поликлинику по месту жительства, описала симптомы — ее направили на прием в кабинет для температурящих.

Татьяна Савич Врач-эндокринолог

— У многих людей с симптомами коронавируса начинается паника: они не знают, бежать ли в больницу или пережидать. Мой совет: начните со звонка в поликлинику или на скорую, опишите свои симптомы. Не забывайте, что в поликлиниках для температурящих — отдельный вход.

Инфекция очень неоднозначная. Иногда говорят: «не паникуйте, только больше пейте жидкости» — и это правильно в той ситуации, когда человек без хронических заболеваний, когда он контролирует свои показатели. Если от врача вам по факту нужно только то, чтобы он успокоил, в поликлинику идти не стоит

С другой стороны, важно понимать, что если температура высокая, она не сбивается, заметны ухудшения — не нужно, образно говоря, сидеть с чашкой чая, дожидаясь необратимых изменений.

Вместе с Татьяной заболела практически вся ее семья, но инфекция у всех проявилась по-разному. У старшего ребенка практически не было симптомов, у младшего — поднялась температура. Инфекция протекала в легкой форме, поэтому никакого специфического лечения не было. Антибиотики Татьяна не пила:

— Мне прописали витамин C и цинк, его часто назначают при ОРВИ для улучшения местного иммунитета. Дополнительно я пила железо, магний. В протоколах по лечению коронавирусной инфекции четко витамины не прописаны, но в разумных дозах они вряд ли навредят. Тот же витамин D: его эффективность в борьбе с COVID-19 не подтвердилась, однако у многих пациентов у нас в стране зимой диагностируется его дефицит, поэтому профилактическую дозу допустимо принять независимо от инфекции. Конечно, не нужно забывать, что комплекс витаминов можно получить и благодаря сбалансированному питанию.

Татьяна была уверена, что даже если переболел коронавирусом в легкой форме, изменения в легких будут:

— Оказалось, это не так. Из-за своей одышки я сделала КТ — даже теней на снимке не было.

Антибиотики без показаний

Та же история с антибиотиками. В рекомендациях написано, что перед назначением нужно смотреть анализы крови, лейкоциты, прокальцитонин, другие параметры, только потом выписывать. Но ведь выписывают в поликлиниках всем подряд! Часто профилактически дают — этого нигде в мире нет, чтобы давали антибиотики профилактически! Профилактический прием антибиотиков при ковиде вызывает большую смертность. И если присоединяется бактериальная инфекция потом, то ее тяжелее уже будет лечить, потому что это антибиотикрезистентная пневмония.  

И это все настолько втемяшили в головы людей, что до катастрофы довели. Ведь люди скупают в аптеках все лекарства, «Азитромицин», уже все знают, что такое «Клексан». В Израиле человек не может просто пойти в аптеку и купить себе антибиотик, ему должны выписать рецепт. 

Антибиотики могут присутствовать в лечении, когда есть лейкоцитоз и повышение прокальцитонина. 

Почему в России выписывают человеку антибиотики без показаний — наверное, от страха, чтобы просто что-то выписать. Иногда выписывают по три антибиотика, выписывают одного ряда антибиотики. Конечно, в такой ситуации у людей возникает страх и паника, когда врачи раздают антибиотики на всякий случай. Но на всякий случай давать нельзя. Давайте на всякий случай химиотерапию сделаем, дадим антиконвульсанты? Нельзя так делать, это не лечение.  

Меры при острой гипоксической дыхательной недостаточности

Как отмечают немецкие медики, должна быть зарезервирована жидкостная терапия, особенно при отсутствии шока или перфузии тканей. Если пациент перегружен жидкостными терапевтическими процедурами, оксигенация ухудшается.

Главная цель мер при острой гипоксической дыхательной недостаточности — обеспечение адекватной оксигенации ( дыхание воздухом, насыщенным кислородом), рекомендуется S p O 2 ≥90%. Следует отметить, что использование высокопоточной кислородной терапии и неинвазивной вентиляции приводит к образованию аэрозоля.

Таким образом, для этих видов терапии в этой группе пациентов абсолютно необходимо использование для пациента маски NIV или носовых очков с высоким расходом воздуха, обогащенного кислородом, и правильное использование персоналом средств индивидуальной защиты (в частности, правильная посадка маски FFP2).

При наличии соответствующего опыта предпочтительна неинвазивная вентиляция с использованием вентиляционного шлема

Таким образом, в целом показания к HFNC / NIV при острой гипоксической дыхательной недостаточности в рамках применения COVID-19 следует устанавливать довольно осторожно

У пациентов с тяжелой гипоксемией (P a O 2 / F I O 2 ≤200 мм рт.ст.) интубация и инвазивная вентиляция должны быть предпочтительными. В любом случае необходимо обеспечить постоянный мониторинг больного и постоянную интубацию. Задержка интубации, если лицевая маска NIV не отвечает, ухудшает прогноз. Следует избегать экстренной интубации из-за риска передачи инфекции от пациента медработнику.

Медикаментозная терапия

Как отмечают немецкие медики, полученных данных для конкретной противовирусной терапии пока недостаточно. Есть попытки терапии рядом лекарственных веществ (гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, камостат, ремдесивир и т. д.).

При определенных обстоятельствах врач должен принимать индивидуальное решение после оценки риска и пользы того или иного препарата. Терапия в основном симптоматическая, то есть проводится в рамках программ смягчения симптомов протекания болезни.

Университет Ливерпуля опубликовал список вероятных лекарственных взаимодействий в случае применения экспериментальной терапии для COVID-19. Стероиды не следует назначать ни в коем случае при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), их введение, по-видимому, задерживает вирусный клиренс и способствует росту грибков.

Исследования применения стероидов в процессе лечения ОРВИ и гриппа также показали неблагоприятные последствия. Исключением является низкодозированная терапия гидрокортизоном при септическом шоке.

Без антибиотиков

Практикующие врачи бьют тревогу из-за увлечения антибиотиками при лечении пневмонии, вызванной коронавирусом. Дозы, назначаемые в больницах, разные: от одного антибиотика до сочетания сразу трёх, что даже обывателю кажется перебором.

Вице-президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Александр Синопальников на конференции сообщил, что антибиотики назначали 93–100 процентам заболевших.

– В ВОЗ, как и мы с вами, знали, что ни один из антибиотиков не обладает противовирусной активностью и не назначается в целях профилактики бактериальной суперинфекции в виду недоказанной эффективности. Но в начале и в разгар пандемии отсутствовали согласованные представления о частоте, видах возбудителей и исходах бактериальной суперинфекции у пациентов, переносящих «вирусную пневмонию», вызванную COVID-19. В этой связи считалось обоснованным проведение аналогии с соответствующими данными, полученными при анализе эпидемии SARS (ТОРС), вызванной коронавирусом в 2002–2003 годах. Застигнутые врасплох пандемией эксперты ВОЗ сразу предложили назначать антибиотики пациентам с вероятным и тем более подтверждённым диагнозом. Позже эта тактика была признана ошибочной, – рассказывает Синопальников.

На старте пандемии появилось много исследований, оправдывающих повсеместное использование антибиотиков. Рекомендацию назначать антимикробные препараты для пациентов с клинической формой коронавирусной инфекции с пневмонией включили в методические рекомендации по лечению COVID-19 от Минздрава и Роспотребнадзора. К слову, в девятых рекомендациях Министерство здравоохранения уже говорит о том, что антибактериальная терапия назначается «при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции».

На старте пандемии антимикробные препараты включили в методические рекомендации по лечению COVID-19 от Минздрава и Роспотребнадзора.

Повреждения лёгочной ткани, диагностированные с помощью КТ, стали сразу называть пневмонией, но клинические сценарии болезни по факту другие.

– Рука практикующего врача сама тянется выписать антибиотики, когда он видит по КТ диагноз «пневмония». COVID-19 – это пневмония? Проверим по пунктам. Есть ли гнойная мокрота? Нет. Диагностирован лейкоцитоз? Нет. Повышения прокальцитонина тоже нет, есть лишь повышение С-реактивного белка. В этом случае уместнее называть это «вирусным поражением лёгких», – считает Синопальников.

Врачи уверены, что «пневмония» неоправданно стала называться осложнением – это лишь один из вариантов течения болезни, наравне с бессимптомным течением или проявлением в виде ОРВИ.

В мае Британская ассоциация инфекций опубликовала статью «Коинфекции у людей с COVID-19» за авторством учёных из Кембриджского и Ноттингемского университетов. Эксперты собрали воедино 30 исследований, прошедших с 1 января по 17 апреля 2020 года. Учёные выяснили, что из 3 834 пациентов всего семь процентов имели сопутствующую бактериальную инфекцию. В отделениях интенсивной терапии таких было 14 процентов: «У небольшой доли пациентов с COVID-19 имеется сопутствующая бактериальная инфекция – меньше, чем во время предыдущих пандемий гриппа. Эти данные не подтверждают рутинное использование антибиотиков при лечении подтверждённой инфекции COVID-19».

Однако альтернативы антибиотикам пока нет, врачи лишь призывают коллег назначать антибиотикотерапию строго тем, кому это действительно необходимо.

– Врач считает, что если он назначит антибиотики, они могут и не помочь, но точно не сделают хуже. И тут он ошибается. Есть поговорка: «Лекарство не должно быть горше болезни». А согласно последним исследованиям, назначение азитромицина по сравнению с амоксициллином, повышает риск смертности в 1,9 раза, – предупреждает Синопильников.

Врачи не сбрасывают со счетов и рост риска появления устойчивых к антибиотикам возбудителей.

— Мы призываем практикующих врачей и руководителей медучреждений, оказывающих помощь пациентам с COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, в том числе в условиях стационара, где есть возможности лабораторного подтверждения бактериальной инфекции, – говорит Синопальников.

Повышенное давление

Врач-иммунолог Владимир Болибок назвал это самым массовым последствием коронавируса. «Что я вижу у всех пациентов – это тенденция к повышению артериального давления из-за снижения эластичности сосудистых стенок по всему организму», — сообщил он «Ленте.ру».

Он пояснил, что при ковиде воспаляется внутренняя оболочка сосудов, и клетки воспаления вокруг мелких сосудов остаются, даже когда общее инфекционное воспаление в организме уже закончилось. «С течением времени эти клетки вызывают разрастание коллагена – сосуды становятся менее эластичными, чем были до заболевания», — сказал врач.

Владимир Болибок, кадр видео / «Москва 24»

Ухудшение кровотока создает дополнительные риски, добавил доктор Кондрахин. Так, например, почки ошибочно реагируют выбросом специального гормона, что в очередной раз спазмирует сосуды.

На схеме ниже кардиолог Герман Гандельман показывает, при каком давлении и на сколько возрастает риск инсультов и инфарктов и какие значения создают прямую угрозу жизни.

Кадр программы «Жить здорово» / Первый канал

О резистентности к антибиотикам

Медицинская статистика в странах постсоветского пространства собирается плохо, ее нет. Мы можем говорить о европейских странах, Японии, Южной Корее, Америке. В прошлом году было задокументировано 700 тысяч смертей от резистентности к антибиотикам. 

Сколько их было на самом деле, а не только задокументированных — подумайте. А если мы добавим другие страны, где нет компьютеризированной системы, где никто не считает, сколько людей антибиотики приняли, страны, где люди лечатся сами антибиотиками дома… Мы получим не 700 тысяч, а два миллиона смертей в год. Ковид еще столько не убил. 

Вообще, смертность от ковида дикая именно из-за неправильного лечения. Все друг другу пересылают информацию о лечении. Да вообще, того, кто переслал информацию с дозами, кто не врач, нужно привлекать к уголовной ответственности. Потому что они не имеют права рекомендовать, они не несут никакой ответственности за это, не обладают знаниями. 

Маски против коронавируса — лишь дополнительный элемент защиты

С 27 апреля по всей Германии предписано носить защитные маски в общественном транспорте и в магазинах. В Австрии аналогичные требования уже действуют, во Франции их вскоре могут ввести. К тому же весьма вероятно, что после возобновления воздушного сообщения в ЕС ношение масок станет обязательным в самолетах во время всего полета. Так что вопрос об их пользе и смысле в Европе весьма актуален.

Позиция берлинского государственного Института имени Роберта Коха (RKI), координирующего борьбу с инфекционными заболеваниями в Германии, в апреле изменилась. В начале эпидемии его руководство скептично относилось к обычным матерчатым маскам (речь не о специальных медицинских масках для медперсонала) и рекомендовало носить их только людям с респираторными заболеваниями. Теперь оно поддерживает повсеместное использование масок, но лишь в качестве дополнительного элемента защиты.

«Матерчатые маски способны удерживать капли, когда человек говорит или кашляет, и тем самым могут помочь защитить других. Но при этом они не помогают защитить самого носителя маски

Очень важно это осознавать», — не устает повторять глава института профессор Лотар Вилер (Lothar Wieler). Следует отметить, что на этот счет в немецком научном сообществе, похоже, царит согласие

Фото: Reuters

Вот как, к примеру, расставляет приоритеты глава Института вирусологии и исследований ВИЧ медицинского факультета Боннского университета профессор Хендрик Штрек (Hendrik Streeck) в сообщении в Twitter от 21 апреля: «Именно в этой хрупкой ситуации важна действенная концепция гигиены: 1. Сохранять дистанцию. 2. Часто и тщательно мыть руки. 3. Кашлять в соответствии с этикетом (Hustenetikette). 4. Оставаться дома при плохом самочувствии. 5. Средства защиты рта, если невозможен пункт 1».

Таким образом, боннский профессор (как и глава RKI) считает социальное дистанцирование значительно более действенным средством защиты, чем ношение маски. Что же касается этикета, то, согласно практически единодушному мнению экспертов, кашлять (и чихать) следует в сгиб локтя (а не прикрывая рот ладонями).

Так что обязательное ношение масок в Германии — выбор не вирусологов, а политиков, которые, скорее всего, рассматривают эту меру как своего рода противовес смягчению режима карантина, например открытию части магазинов, а затем и школ. Впрочем, если каждый рядом — в маске, то все друг друга фактически немного защищают.

Тяжёлые последствия

По словам специалистов, яркое проявление вируса начинается после шестого-восьмого дня начала болезни. Повышается температура тела, начинаются трудности с дыханием и прочие симптомы, с которыми показана госпитализация. Однако именно первая неделя болезни является лучшим временем для активного лечения.

Напомним, в мае Минздрав опубликовал документ с официальной инструкцией о порядке госпитализации больных коронавирусом. В нём разъяснялось, что больного кладут в стационар, если он находится в среднем, тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии. При этом практика лечения лёгких пациентов амбулаторно довольно успешна и во время «второй волны» стала применяться более широко в том числе для разгрузки мощностей больниц.

Медики подчёркивают, что главное – начать наблюдение пациента (то есть выявить коронавирус, не обязательно с последующей госпитализацией) в первую неделю. На 12–15-й день болезни (как раз тогда госпитализируют больше 62 процентов пациентов) на стадии лёгочной инфекции заболевшие уже находятся в средне-тяжёлом состоянии, а тяжёлые пациенты сразу нуждаются в переводе в интенсивную терапию.

В первую неделю лихорадки практически нет, лишь признаки интоксикации. До 37 градусов температура поднимается только у трёх процентов заражённых. Слабость и ломота наблюдается у 60 процентов, головная боль – у 20 процентов, проявления со стороны ЖКТ – у 15 процентов (что говорит экспертам о значимости контактно-бытового пути передачи инфекции), следует из данных, озвученных на конгрессе. Спустя неделю начинается фаза лёгочной инфекции с воспалительным ответом. Резко прыгает температура – до 39 градусов и выше, есть кашель и одышка.

Спустя неделю после инфицирования начинается фаза лёгочной инфекции с воспалительным ответом.

По словам Козлова, когда при поступлении в стационар делают КТ, её данные уже говорят врачам о поздней госпитализации, так как видны повреждения в лёгких. Происходит это из-за того, какие меры лечения, в том числе и правила госпитализации, приняты в стране.

Впрочем, меры, которые предпринимают врачи на местах, сейчас помогают выявлять коронавирусных больных немного раньше. Например, в Татарстане людей с симптомами гастроэнтерита, которые обычно похожи на отравления, госпитализируют с подозрением на коронавирус.

– С диареей и рвотой мы традиционно отправляли в инфекционные отделения, а сейчас – в ковидные госпитали. Потому что мы видим, что это является первым проявлением COVID-19, а проявления в лёгких придут гораздо позже, – пояснила Диана Абдулганиева.

«В смерти прошу винить ковид»

Специалисты отмечают, что после перенесённой инфекции у пациентов появляется букет заболеваний. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н. И. Пирогова сообщают, что у 146 выписанных пациентов впоследствии был выявлен сахарный диабет, у 66 процентов – ожирение, у 26 – острая почечная недостаточность, по 18 человек заболели тромбоэмболией лёгочной артерии и миокардитами.

– К нам через несколько месяцев после лечения COVID-19 приходят пациенты. Мы видим много миокардитов, нарушений ритма сердца постоянного характера. У некоторых пациентов, к сожалению, сохраняются необратимые обструкции, то есть формируется хроническая обструктивная болезнь лёгких, а это, соответственно, грозит развитием «лёгочного сердца» (увеличение и расширение правых отделов сердца. – τ.). Также развивается синдром обструктивного апноэ сна, есть риск развития сердечной недостаточности. Возможно, есть прогрессирование атеросклероза. Всё это встречается даже у молодых людей. Будем следить за такими пациентами, – рассказал на конференции заместитель гендиректора по научной и образовательной деятельности центра Андрей Пулин.

На заболевания сердца и рост смертности от них обращает внимание и гендиректор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России Сергей Бойцов. Учёный проанализировал динамику показателей смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в 2020 и 2019 годах с учётом патологоанатомических вскрытий

Влияние перенесённого COVID-19 на уровень смертности от БСК доказано в 62 процентах случаев.

Доказывает это то, что смертность от БСК снижалась до мая, но стала повышаться в июне, а резкий скачок произошёл в июле. Если учесть, что новая коронавирусная инфекция пришла в Россию массово в апреле, становится понятно, что уровень смертности начинает реагировать на инфекцию через один-два месяца.

– Наблюдение постковидного периода уже показывает, что мы упускаем очень многие моменты, влияющие на показатели смертности. Это и изменения в сердечно-сосудистой системе после перенесённого COVID-19, и уменьшение числа обращений с неотложными кардиологическими состояниями из-за страха заразиться на 10–40 процентов, но при этом рост поздней госпитализации с ними же на четверть. Коронавирус коснулся всех, и это надо учитывать, – считает Бойцов.

Изучение новой коронавирусной инфекции и поиск методик её лечения продолжается. Для победы над ковидом усилия объединили все страны мира, а потому есть надежда, что нынешние пациенты уже будут получать меньше осложнений.