Поражение лёгких при короновирусе

Обязательно ли делать КТ при COVID-19

Гендерные различия

Пандемия Sars-CoV-2 имеет совершенно разные последствия для женщин и мужчин, причем она оказывает влияние не только на здоровье, но и на экономическую жизнь. Самым существенным отличием являются показатели смертности, которые у мужчин вдвое больше, чем у представительниц прекрасного пола.

В западноевропейских странах почти 70% умерших от Covid-19 – мужчины. Похожая цифра зафиксирована в Китае и по всему миру. Специалисты Университетского лондонского колледжа ведут гендерную статистику заболеваемости Ковидом на планете и пытаются выяснить, чем обусловлена такая разница, но пока безуспешно.

Согласно одной из теорий, женская иммунная система реагирует на вирус сильнее. Профессор-иммунолог университета Оксфорда Ф. Гулдер прокомментировал это так:

– Иммунная реакция на вакцинацию и инфекции вообще намного агрессивнее и эффективнее у женщин по сравнению с мужчинами, – сказал доктор. Отчасти это объясняется разницей в количестве Х-хромосом: у женщин их две, а у мужчин одна, что может иметь определяющее значение при столкновении с Covid-19.

По мнению специалистов, женщины выносливее мужчин, они легче переносят стрессы, голод и имеют более сильный иммунитет

Белок, по которому распознаются коронавирусы, закодирован в Х-хромосоме. В итоге данный белок выражается в виде двойной дозы во многих иммунных клетках женщин, в отличие от мужчин. И иммунный ответ женского организма на Sars-CoV-2, соответственно, усиливается, – продолжает Гулдер.

По мнению профессора, есть и еще одно объяснение гендерной избирательности, которое заключается в разном образе жизни. Оно касается, в частности, курения, влияющего на развитие хронических сердечно-сосудистых и онкологических болезней. Их наличие сильно сказывается на протекании и исходе коронавирусной инфекции.

Факт! Особенно заметно гендерное различие в Китае, где курят около половины мужского населения и всего 5% женского.

Тем не менее, на данном этапе пандемии нельзя точно определить, какая из причин важнее. Возможно, их влияние равноценно.

Рентген и COVID-19

Рентгенография – весьма распространенный в медицине метод диагностики. В основу его положено свойство тканей и органов человека неравномерно поглощать рентгеновское излучение. Флюорография – одна из разновидностей рентгенографии, чаще всего она используется при изучении органов грудной клетки.

Флюорографию проходит большинство пациентов с респираторными инфекциями. Это наиболее простой метод определения пневмонии. К сожалению, флюорография при коронавирусе не слишком эффективна. На основании только этого метода врачи не могут диагностировать заболевание.

На ранних стадиях коронавируса флюорография показывает здоровые легкие, а при тяжелой форме недуга картина напоминает обычную пневмонию или респираторный дистресс-синдром. Этот метод не показывает специфические особенности COVID-19, что не позволяет поставить пациенту точный диагноз. Можно сказать, что коронавирус не виден на флюорографии.

Что же можно рассмотреть при коронавирусе на флюорографии? При тяжелой форме заболевания на снимках хорошо заметны многочисленные двухсторонние уплотнения. Каждое из них – это участок легких, заполненный кровью и слизью. Иногда при COVID-19 можно рассмотреть скопления жидкости в плевре – пространстве между легкими и грудной клеткой.

Флюорография считается устаревшим методом диагностики. Больше всего нареканий вызывает ее эффективность. Данный метод не рекомендуют использовать международные медицинские организации, ведущие страны мира уже давно отказались от него. На смену флюорографии постепенно приходит компьютерная томография.

Лечение

Все указанные ниже лекарственные средства могут быть применены для лечения коронавирусной инфекции и ее осложнений, но на сегодняшний момент полная доказательная база их эффективности отсутствует.

Внимание! Самолечение запрещено. Препараты подбираются только лечащим врачом на основании результатов обследования.. Этиотропная терапия (та, что влияет на возбудителя и его возможность размножаться) основывается на применении препаратов:

Этиотропная терапия (та, что влияет на возбудителя и его возможность размножаться) основывается на применении препаратов:

• Интерферона;
• Хлорохина;
• Гидроксихлорохина;
• комбинации Лопинавира+Ритонавира;
• комбинации Азитромицина+Гидроксихлорохина.
• Умифеновира, Ремдесивира, Фавипиравира (на стадии клинических испытаний).

Бактериальная пневмония на фоне COVID-19 устраняется антибиотиками. При тяжелом течении заболевания до результатов микробиологического исследования назначают Амоксиклав, Левофлоксацин, Цефотаксим. Если результат показал наличие золотистого стафилококка – Линезолид или Ванкомицин в комбинации с Азитромицином или Левофлоксацином. Присоединение пневмококка – Меропенем + Ципрофлоксацин или Левофлоксацин.

При необходимости назначаются муколитики, бронхолитические и прочие средства. Обязательно активно мобилизовать пациента на ранних стадиях заболевания, когда это безопасно, чтоб уменьшить вероятность дополнительных осложнений.

1. COVID-19. Национальный Медицинский Исследовательский центр им. В.А. Алмазова. Институт Медицинского образования. Кафедра внутренних болезней (зав. каф. Салогуб Г.Н.), http://education.almazovcentre.ru/wp-content/uploads/2020/04/Pnevmonii-COVID-19-NMITC-im-VA-Almazova.pdf
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации (https://minzdrav.gov.ru)
3. Всемирная организация здравоохранения (https://www.who.int/ru)
4. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (https://vmeda.mil.ru/)

Пациенты и КТ грудной клетки

Наша институциональная надзорная комиссия отказалась от требования получить письменное информированное согласие на ретроспективный анализ этой серии случаев, в котором оценивались деперсонифицированные данные и потенциального риска для пациентов не предполагалось. Чтобы предотвратить возможные нарушения конфиденциальности, взаимосвязь между пациентами и исследователями была недоступна.

В период с 18 января 2020 года по 27 января 2020 года в три госпиталя в трех провинциях Китая был госпитализирован 21 пациент с подтвержденной 2019-nCoV инфекцией; всем была проведена КТ грудной клетки. Десяти пациентам из Чжухая (провинция Гуандун) была проведена томография со срезами толщиной 1 мм при помощи сканера UCT 760 (United Imaging, Шанхай, Китай). Девяти пациентами из Наньчана (провинция Цзянси) — томография со срезами толщиной 8 мм при помощи сканера Emotion 16 (Siemens Healthineers, Эрланген, Германия). Два пациента были из Циндао (провинция Шаньдун) и прошли исследование с толщиной среза 5 мм, один при помощи сканера BrightSpeed ​​(GE Medical Systems, Милуоки, Вис) и один при помощи сканера Aquilion ONE (Toshiba Medical Systems, Токио, Япония). Все исследования проводились в положении пациента на спине на высоте вдоха, без введения контрастного вещества. У всех пациентов была подтверждена 2019-nCov инфекция при лабораторных исследованиях жидкости бронхоальвеолярного лаважа, эндотрахеального аспирата, мазка из носоглотки или мазка из ротоглотки.

Отбор пациентов для этого исследования был непрерывным в каждом из трех учреждений, критерии исключения не применялись (таблица 1). В дополнение к информации о возрасте и поле, собранная клиническая информация включала данные о тяжести и характере течения симптомов, а также эпидемиологический анамнез, включая информацию о путешествиях пациентов.

Таблица 1 | Общие данные о пациентах (n = 21)

Как лечить фиброз легких после коронавирусной пневмонии

Когда при коронавирусе возникает локальный фиброз, то изменений в жизни человека практически нет, он даже не чувствует последствий. Тем не менее всем без исключения больным рекомендуется реабилитация, которая минимизирует или вовсе устраняет нежелательные последствия.

За 19 лет наблюдений за людьми, перенесшими SARS (атипичная пневмония) в 2002-2003 гг., стало понятно, что рассасывание уплотнения идет в течение первого после болезни года. А далее улучшений уже не происходит. Именно поэтому первый год так важен для восстановления пораженных легких.

Чтобы избежать серьезных необратимых последствий коронавирусной инфекции, необходимо знать, как правильно лечить фиброз легких после пневмонии. Реабилитация предусматривает три этапа:

1. Возвращение нормального кислородного обеспечения внутренних органов и тканей.
2. Возможность выполнять привычные физические нагрузки.
3. Улучшение психоэмоционального состояния.

Как восстановить легкие, пораженные фиброзом вследствие коронавируса:

1. Медикаментозная терапия. Больным назначают Ацетилцистеин, витамин Е, антиоксиданты. Часто врачи также прописывают Лонгидазу — это ферментное средство, которое показано при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией соединительной ткани, в том числе на фоне воспалительных процессов.
2. Физиотерапия. Процедуры ускоряют уничтожение патогенной микрофлоры и усиливают микроциркуляцию в легких. Особенно эффективным оказывается воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты. Также назначают низкочастотную и импульсную магнитотерапию, электрофорез, индуктотермию и другие процедуры, снимающие воспаления, рассасывающие инфильтрационные скопления, ускоряющие выведение мокроты.
3. ЛФК. На стадии реабилитации показано плавание, щадящие аэробные нагрузки — бег, велосипед, велотренажёр.
4. Диета. После перенесенной COVID-19 надо есть больше белковой пищи. Рекомендуется нежирное мясо, молочное, фрукты, овощи.

Важно ежедневно совершать пешие прогулки в местах подальше от автомобильных дорог. Необходимо наладить и соблюдать режим дня

Безопасность КТ-исследования

КТ-диагностика не является потенциально опасной для организма человека. Вредность аппаратного исследования заключается в рентгеновском облучении, но только если его доза будет превышать допустимые нормы.

За одну процедуру компьютерной томографии доза излучения варьирует от 0.1 до 50 м3в, что зависит от области сканирования и объема облученных тканей. Но, даже предельное значение не причиняет доказанного вреда здоровью, так как для взрослого человека максимально разрешенная доза излучения в год составляет 150 м3в. Однако проводить такую процедуру все же не следует чаще 1-2-х раз в течение 12 месяцев.

Вредное воздействие при проведении компьютерной томографии может спровоцировать контрастное вещество, вызывающее у некоторых пациентов аллергическую реакцию. А, чтобы не допустить подобных последствий, перед диагностикой врач тщательно изучает анамнез пациента, определяя возможные риски проведения КТ с контрастом. При необходимости помимо контрастного вещества, пациенту также вводится антигистаминное средство, позволяющее избежать побочных реакций со стороны организма.

Кому противопоказано КТ при коронавирусе:

• беременным женщинам;
• детям младшего возраста (только при наличии серьезных показаний);
• пациентам с эпилепсией, клаустрофобией и различными психическими расстройствами;
• при тяжелой форме сахарного диабета;
• нельзя проводить КТ с контрастом пациентам с миеломной болезнью, острой почечной недостаточностью и аллергией на йод.

КТ-диагностика также не проводится пациентам с массой тела свыше 170-200 кг (зависит от томографа, на какой вес он рассчитан).

Расшифровка результатов

Когда исследование проведено, врач пишет на бланке результат. Он бывает разный, в зависимости от наличия и степени поражения легочной ткани. Для пациентов результат бывает непонятен, например, когда пишут КТ0 или КТ2 легких при коронавирусе. Расшифровкой занимается пульмонолог, инфекционист, терапевт. Данные указаны в таблице.

С первыми двумя состояниями пациент лечится дома. При КТ2 возможно домашнее лечение, но за состоянием человека требуется следить, чтобы не упустить осложнения. Что значит КТ3 и 4 при коронавирусе — требуется стационарная терапия, так как в любой момент может понадобиться подключение к аппарату ИВЛ.

Характеристика пневмонии

В результате томографии выявляют пневмонию 4 степеней. Для каждой из них определяют степень поражения. В пульмонологии есть термин «матовое стекло». Это очаги уплотнения разных размеров:

• 1 степень — не более 3 см в диаметре;
• 2 степень — 3-5 см;
• 3 степень — сливаются очаговые изменения, образуя крупное пятно, очаги консолидации;
• 4 степень — диффузное уплотнение матового стекла, фиброз, ретикулярные изменения.

Ретикулярные изменения — очаг поражения ткани, вызывающий утолщения перегородок между дольками легких или внутри них. Если состояние тяжелое, может появиться сотовое легкое. То есть крупный участок полностью покрывается ретикулярными изменениями. При коронавирусной инфекции чаще поражаются нижние отделы, часто внутри сот накапливается жидкость, что еще больше затрудняет оксигенацию, приводит к дыхательной недостаточности. При подозрении на такой процесс используют контрастную томографию, вещество будет накапливаться в увеличенных лимфоузлах. Сердечные камеры расширятся. Все изменения видны на КТ.

Поражение легких на КТ

Цифры, которые озвучиваются на КТ, берутся по определенным формулам. «Если мы легкие условно поделим пополам, одно и другое, то получится четыре таких четвертинки целого двустороннего объема вентиляции. До 25% поражения легкого, т. е. в пределах одной четвертой части легкого, максимум несколько сегментов в этот объем входят — это не критично для больного, это легкая степень поражения. В пределах 50% — это средне-тяжелое поражение, 75%, когда остается функционирующей только 14; легочного объема, — это уже критическое поражение — говорит пульмонолог.

Поражение 50% может быть и так, и так. Кто-то по своему состоянию может перенести эту фазу в домашних условиях, а кому-то уже надо давать так называемую респираторную поддержку кислородом, улучшать дыхательную функцию с помощью специальных мер, которые производятся через аппарат. При этом не все поражения являются критичными.

Некоторые вполне могут оказаться нормальными и полученными ранее, говорят специалисты. Например, если на КТ обнаруживается показатель в 15%. В первую очередь хочется попросить всех не бросаться в медцентры и поликлиники, делать КТ легких. Так как без клинических проявлений данные КТ не показательны и могут лишь напугать. 15% поражения легких не является критическим без наличия определенных симптомов.

Эффективность рентгена легких при коронавирусе

Специалисты информируют людям, столкнувшихся с таким серьезным заболеванием, как COVID-19, что показывает рентген легких при коронавирусе, его эффективность, информативен или нет — даже при поражении легких средней тяжести рентгенография показывает изменения. Когда очагов воспаления немного, результат может быть ложноотрицательным. В среднем эффективность рентгенографии составляет 70 %.

Недавно стала возможной обработка снимков при помощи искусственного интеллекта. Это позволило повысить эффективность диагностики пневмонии при помощи рентгенографии. Новый метод особенно актуален для медицинских учреждений, где отсутствуют специалисты узкого профиля.

Особенности коронавирусного поражения

— Сауле Лаиковна, пожалуйста, проясните разницу между атипичной пневмонией и пневмонией, вызванной коронавирусом? Самому пациенту можно определить первые признаки?

— COVID-19 — заболевание вирусной природы. Пневмония же в большинстве случаев вызывается бактериальными возбудителями. То есть пневмококками, стафилококами, клебсиела пневмониа, гемофильной палочкой и другими.

Поражение легких при COVID-19 не соответствует не только по симптомам болезни — кашлю с выделением желтой мокроты, болями в груди на стороне поражения — но и морфологической природе.

При КВИ в легких обнаруживается геморрагический синдром, обусловленный множественными микро- и макротромбами. Вследствие этого нарушается газообмен, и пациенты страдают от одышки и дыхательной недостаточности.

Поэтому я считаю, что более

Первые признаки коронавирусного поражения легких — появление сухого кашля, иногда скудное выделение слизистой мокроты, боли в межлопаточной области, грудины и спины.

Как выглядят легкие при коронавирусе на КТ?

Существует несколько видов пневмонии. Возбудителями могут являться вирусы, бактерии и грибы. На КТ-снимках все виды патологии выглядят по-разному: 

• Процессы, вызванные бактериальными агентами, визуализируются, в основном, в нижних долях легкого в виде массивных инфильтратов с присоединением плеврального выпота. На томограммах можно увидеть воздушные полости с жидкостью.

• При поражении грибковым агентом КТ грудной клетки показывает инфильтраты в виде различных узелков в лёгких, участков с распадом в виде формирования «серпа».

• При вовлечении в процесс просветов мелких бронхов можно визуализировать участки “деревья с почками”, которые выглядят как ветвящиеся структуры, что является ничем иным, как воспалительным содержимым в просветах мелких бронхов.

• Пневмонию, вызванную легионеллами (заболевание достаточно часто встречается у людей, пользующихся кондиционерами), КТ покажет небольшие инфильтраты, преимущественно в верхних долях лёгких.

На КТ-снимке обозначена слабая зона “матового стекла” в левом легком у пациента на первые сутки от начала подтвержденной COVID-19 инфекции

Самое важное

КТ – это самый точный и быстрый способ диагностики коронавируса на сегодняшний день. Однако для ее проведения необходимы основания. Если у человека легкий насморк, першит в горле, и появилась слабость, это еще не повод для беспокойства.

Делать компьютерную томограмму или нет, решает врач, который учитывает многие факторы. Это возраст, состояние общего здоровья, имевшие место контакты с зараженными или пребывание в странах с неблагополучной обстановкой по коронавирусу.

Как правило, на данное исследование направляются люди с жалобами на стесненность и давление в груди, надсадный, лающий кашель на фоне повышенной температуры. Типичным симптомом нового коронавирусного штамма является также потеря обоняния и/или вкуса.

Делать КТ исключительно ради самоуспокоения, без рекомендации врача, значит подвергать себя неоправданному риску заражения и создавать лишнюю нагрузку на систему здравоохранения.

Когда лучше выбрать МРТ для диагностики коронавируса

КТ в комплексе с анализом ПЦР остается главным методом диагностики коронавируса. Учитывая принцип действия и возможности современных аппаратов МРТ, в некоторых случаях лучше провести диагностику COVID-19 с их помощью.

Преимущества МРТ:

• Поскольку при МРТ отсутствует вредное рентгеновское излучение, исследование можно делать детям и беременным женщинам.
• В отличие от КТ, кормящим матерям не нужно придерживаться перерыва в кормлении после прохождения процедуры.
• Из-за отсутствия лучевого воздействия МРТ может применяться многократно для динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов и оценки эффективности лечения.

Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

Признаки

Тяжесть

Пример типичной картины

Материал подготовил врач-рентгенолог высшей категории, ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И.И. Мечникова к.м.н. М.А. Котов .

Закажите расшифровку КТ с CD

ЗАКАЖИТЕ КТ расшифровку за 1500 руб. за 1 исследование.
Заполните заявку на КТ второе мнение по снимкам с CD. 

В чем опасность КТ для организма?

Для исследования на КТ через тело человека пропускают рентгеновские лучи. Их особенность — в том, что проходя через тело, они способны нарушать структуры сложных молекул — белков и нуклеиновых кислот (ДНК, и-РНК, м-РНК и т.д.). Изменение структуры ДНК под действием ионизирующих лучей происходит по принципу редукции (выпадения фрагментов). Для проведения КТ применяются низкие дозы радиационных лучей, способного повреждать ДНК клеток тела. Поэтому нельзя проводить томографию без строгих показаний.

Больше всего действию рентгеновских лучей подвержены клетки, которые активно делятся. В них ДНК и РНК молекулы находятся в нестабильном состоянии и лишены защитных белков, а оболочка ядра клетки становится проницаемой или исчезает. Вероятность мутации активно делящихся клеток при их облучении в разы выше, чем в фазе их роста.

Допустимая ежегодная доза облучения согласно стандартам ВОЗ ≤ 15 мЗв. КТ органов грудной клетки даёт радиационную нагрузку до 11 мЗв за процедуру, значит и делать КТ легких рекомендуется не чаще 1 раза в год.

При коронавирусе, если врач отмечает резкое ухудшение состояния пациента, допускается повторное проведение КТ легких, но не ранее чем спустя 4 недели после предыдущей томографии и при условии, что пациент не станет повторять это обследование в течение 2 лет.

Степени поражения легких

Существует 4 степени тяжести коронавирусной инфекции:

• КТ1 – легкая – не больше трех очагов уплотнения по типу «матового стекла», имеющих свыше 3-х см в диаметре;
• КТ2 – умеренная – больше трех уплотненных областей по типу «матового стекла» диаметром более 5 см;
• КТ3 – средне-тяжелая – в легких наблюдаются уплотнения, которые сливаются между собой с образованием очагов консолидации;
• КТ4 – тяжелая – отмечается диффузное (распространенное) уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла», сочетающееся с ретикулярными изменениями.

Ретикулярные изменения, которые наблюдаются в тяжелых случаях коронавируса, представляют собой утолщения междольковых перегородок (линии Керли) и внутридольковой ткани. На последних стадиях формируется фиброз, или «сотовое легкое».

Стоит отметить, что прогрессирование заболевания вызывает преимущественно поражение нижних отделов легких. Очень часто сетчатость легочной ткани сочетается со скоплением жидкости в грудной полости. На томограмме при этом будут видны несколько увеличенные лимфоузлы, которые будут накапливать контраст, а также расширенные сердечные камеры.

На ранних этапах – КТ1 и КТ2 – Covid-19 выглядит как дымка на фоне здоровой ткани легких, через которую видны просветы и стенки бронхов, кровеносные сосуды. В запущенных случаях картина более пестрая: возникают плотные воспалительные очаги, есть признаки отечности тканей, присутствия жидкости в плевральных полостях и прочие осложнения.

При КТ1 и КТ2 лечение может проводиться амбулаторно, то есть пациент лечится дома и соблюдает режим самоизоляции. 3 и 4 степень тяжести требуют экстренной госпитализации и осуществления более радикальных мероприятий.

Как распознать фиброз легких при коронавирусе: симптомы

Главный признак фиброза легких — одышка. Сначала она появляется только во время физических нагрузок. В дальнейшем симптоматика нарастает, человек начинает задыхаться при малейшей активности. Пациент становится практически инвалидом, он не способен не только самостоятельно себя обслуживать, но даже говорить — ему сложно завершить длинную фразу. Основные симптомы поражения легких:

• в 75 % случаев — сухой кашель;
• нехватка дыхания;
• гнойные мокроты;
• боли в области грудной клетки.

Реже у переболевших наблюдается уплотнение и деформация ногтей, снижение массы тела и общая слабость. При лабораторных исследованиях диагностируется дефицит кислорода в крови.