«красная зона». как врачи борются с коронавирусом

Без ИВЛ

В большинстве случаев можно обойтись и без искусственной вентиляции лёгких. Ошибочное, по мнению терапевтов  – участников конференции, предположение о том, как распространяется вирус внутри больниц, исключило другие методы насыщения организма пациента кислородом.

По статистике врачей США, 88 процентов больных на ИВЛ умирали. В России эти показатели совпадают: при общей летальности в 1,72 процента в стационаре цифра составляет 5–8 процентов, на ИВЛ – 60–80 процентов. Отчасти процент объясняется тяжестью заболевания пациентов, которых переводят на ИВЛ, однако эксперты считают, что цифра могла бы быть другой.

Согласно американской статистике, 88 процентов больных на ИВЛ умирали. В России эти показатели примерно такие же.

– Есть неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ), когда используется не трубка, а маска. К сожалению, когда началась пандемия, было убеждение, что при неинвазивной вентиляции лёгких вокруг маски образуется аэрозольное облако, содержащее в себе частицы в том числе вируса, и это облако представляет опасность для медперсонала. Поэтому неинвазивную респираторную поддержку убрали со всех уровней, из всех рекомендаций по лечению COVID-19, – рассказывает директор клиники Первого московского государственного медуниверситета им И. М. Сеченова Сергей Авдеев.

В стандартном порядке оказания помощи, действующем до пандемии, врачи начинали с кислородотерапии, переходили на поточную кислородотерапию, потом подключали НВЛ и лишь затем прибегали к ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации – системе искусственного кровообращения с насыщением крови кислородом.

В пандемию действовал другой алгоритм: медики прибегали к ИВЛ сразу после кислородотерапии.

– Наши данные были представлены в американском журнале «Неотложная терапия». Из 61 пациента у 44 использование НВЛ прошло с успехом, все они живы. Для 17 пациентов НВЛ оказалась недостаточной, они были переведены на ИВЛ, из них выжили только двое. Сейчас у нас есть опыт лечения 600 пациентов, и мы уверенно говорим, что НВЛ нужна, – подчёркивает Авдеев.

Избежать ИВЛ помогает и простая физиологическая поза, в которой пациент лежит на животе, – прональная позиция.

– К сожалению, прональная позиция далеко не везде используется в полной мере, многие врачи по-прежнему ею пренебрегают. Эта поза имеет мощное физиологическое основание, а методика обладает огромным потенциалом: пациенты, которые ею пользуются, имеют лучшую выживаемость. Её обязательно надо использовать и в инфекционных отделениях, – уверен пульмонолог Авдеев.

Опрашивать, успокаивать, наблюдать

Телемедицинские консультации проходят по строгому сценарию. Для пациента все начинается с обращения и визита врачей на дом. Они проводят необходимые тесты, выясняют, есть ли сопутствующие заболевания, прописывают лечение и вносят эти данные в ЕМИАС. Если тест оказывается положительным, но состояние пациента удовлетворительное (нет серьезных проблем с дыханием и высокой температуры), то его оставляют на карантине на 14 дней. Данные пациента передают в центр, а также рассказывают, как зарегистрироваться на специальной платформе, через которую и ведется видеоприем.

Если компьютера или смартфона для видеосвязи нет, врачи проводят консультации и по телефону.

После приема все данные заносят в электронную карту, где их может при необходимости изучить другой специалист.

Звонить пациенты, лечащиеся дома, могут несколько раз в день, количество обращений в центр телемедицины никак не ограничено. Обычно люди рассказывают о новых симптомах, высокой температуре и общем недомогании. А порой, по словам врачей, пациентам просто нужна поддержка. Специально для этого в соседнем помещении работает психологическая служба, а врачи, прежде чем заступить на свои посты, проходят дополнительное обучение.

Если симптоматика меняется (температура поднимается выше 38 и появляется одышка — главный признак ухудшения состояния), врачи центра передают пациента бригадам скорой помощи, а после — в стационары.

«У нас разработаны алгоритмы взаимодействия, есть каналы связи и со скорой помощью, и со службами помощи на дому всех городских медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь», — подчеркнул Андрей Тяжельников.

В Москве действует режим повышенной готовности: закрыты развлекательные заведения, салоны красоты, кафе и рестораны. В обычном режиме работают только продовольственные магазины, аптеки, зоомагазины, службы доставки, салоны связи и непродовольственные магазины, где можно купить товары первой необходимости.

До 30 апреля все жители столицы должны оставаться дома. Покинуть место проживания можно только при обращении за экстренной медицинской помощью и при прямой угрозе жизни и здоровью, чтобы сходить в ближайший магазин или аптеку, выгулять собаку (не более 100 метров от дома), вынести мусор и поехать на работу (тем, кто обязан ее посещать).

В общественных местах горожане обязаны соблюдать дистанцию не менее полутора метров. Это требование не касается поездок на такси.

Узнать больше о профилактике коронавируса и методах борьбы с заболеванием можно по телефону горячей линии комплекса социального развития города Москвы: +7 (495) 870-45-09 (ежедневно с 08:00 до 21:00), а также в спецпроекте mos.ru.

Без антибиотиков

Практикующие врачи бьют тревогу из-за увлечения антибиотиками при лечении пневмонии, вызванной коронавирусом. Дозы, назначаемые в больницах, разные: от одного антибиотика до сочетания сразу трёх, что даже обывателю кажется перебором.

Вице-президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Александр Синопальников на конференции сообщил, что антибиотики назначали 93–100 процентам заболевших.

– В ВОЗ, как и мы с вами, знали, что ни один из антибиотиков не обладает противовирусной активностью и не назначается в целях профилактики бактериальной суперинфекции в виду недоказанной эффективности. Но в начале и в разгар пандемии отсутствовали согласованные представления о частоте, видах возбудителей и исходах бактериальной суперинфекции у пациентов, переносящих «вирусную пневмонию», вызванную COVID-19. В этой связи считалось обоснованным проведение аналогии с соответствующими данными, полученными при анализе эпидемии SARS (ТОРС), вызванной коронавирусом в 2002–2003 годах. Застигнутые врасплох пандемией эксперты ВОЗ сразу предложили назначать антибиотики пациентам с вероятным и тем более подтверждённым диагнозом. Позже эта тактика была признана ошибочной, – рассказывает Синопальников.

На старте пандемии появилось много исследований, оправдывающих повсеместное использование антибиотиков. Рекомендацию назначать антимикробные препараты для пациентов с клинической формой коронавирусной инфекции с пневмонией включили в методические рекомендации по лечению COVID-19 от Минздрава и Роспотребнадзора. К слову, в девятых рекомендациях Министерство здравоохранения уже говорит о том, что антибактериальная терапия назначается «при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции».

На старте пандемии антимикробные препараты включили в методические рекомендации по лечению COVID-19 от Минздрава и Роспотребнадзора.

Повреждения лёгочной ткани, диагностированные с помощью КТ, стали сразу называть пневмонией, но клинические сценарии болезни по факту другие.

– Рука практикующего врача сама тянется выписать антибиотики, когда он видит по КТ диагноз «пневмония». COVID-19 – это пневмония? Проверим по пунктам. Есть ли гнойная мокрота? Нет. Диагностирован лейкоцитоз? Нет. Повышения прокальцитонина тоже нет, есть лишь повышение С-реактивного белка. В этом случае уместнее называть это «вирусным поражением лёгких», – считает Синопальников.

Врачи уверены, что «пневмония» неоправданно стала называться осложнением – это лишь один из вариантов течения болезни, наравне с бессимптомным течением или проявлением в виде ОРВИ.

В мае Британская ассоциация инфекций опубликовала статью «Коинфекции у людей с COVID-19» за авторством учёных из Кембриджского и Ноттингемского университетов. Эксперты собрали воедино 30 исследований, прошедших с 1 января по 17 апреля 2020 года. Учёные выяснили, что из 3 834 пациентов всего семь процентов имели сопутствующую бактериальную инфекцию. В отделениях интенсивной терапии таких было 14 процентов: «У небольшой доли пациентов с COVID-19 имеется сопутствующая бактериальная инфекция – меньше, чем во время предыдущих пандемий гриппа. Эти данные не подтверждают рутинное использование антибиотиков при лечении подтверждённой инфекции COVID-19».

Однако альтернативы антибиотикам пока нет, врачи лишь призывают коллег назначать антибиотикотерапию строго тем, кому это действительно необходимо.

– Врач считает, что если он назначит антибиотики, они могут и не помочь, но точно не сделают хуже. И тут он ошибается. Есть поговорка: «Лекарство не должно быть горше болезни». А согласно последним исследованиям, назначение азитромицина по сравнению с амоксициллином, повышает риск смертности в 1,9 раза, – предупреждает Синопильников.

Врачи не сбрасывают со счетов и рост риска появления устойчивых к антибиотикам возбудителей.

— Мы призываем практикующих врачей и руководителей медучреждений, оказывающих помощь пациентам с COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, в том числе в условиях стационара, где есть возможности лабораторного подтверждения бактериальной инфекции, – говорит Синопальников.

«В смерти прошу винить ковид»

Специалисты отмечают, что после перенесённой инфекции у пациентов появляется букет заболеваний. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н. И. Пирогова сообщают, что у 146 выписанных пациентов впоследствии был выявлен сахарный диабет, у 66 процентов – ожирение, у 26 – острая почечная недостаточность, по 18 человек заболели тромбоэмболией лёгочной артерии и миокардитами.

– К нам через несколько месяцев после лечения COVID-19 приходят пациенты. Мы видим много миокардитов, нарушений ритма сердца постоянного характера. У некоторых пациентов, к сожалению, сохраняются необратимые обструкции, то есть формируется хроническая обструктивная болезнь лёгких, а это, соответственно, грозит развитием «лёгочного сердца» (увеличение и расширение правых отделов сердца. – τ.). Также развивается синдром обструктивного апноэ сна, есть риск развития сердечной недостаточности. Возможно, есть прогрессирование атеросклероза. Всё это встречается даже у молодых людей. Будем следить за такими пациентами, – рассказал на конференции заместитель гендиректора по научной и образовательной деятельности центра Андрей Пулин.

На заболевания сердца и рост смертности от них обращает внимание и гендиректор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России Сергей Бойцов. Учёный проанализировал динамику показателей смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в 2020 и 2019 годах с учётом патологоанатомических вскрытий

Влияние перенесённого COVID-19 на уровень смертности от БСК доказано в 62 процентах случаев.

Доказывает это то, что смертность от БСК снижалась до мая, но стала повышаться в июне, а резкий скачок произошёл в июле. Если учесть, что новая коронавирусная инфекция пришла в Россию массово в апреле, становится понятно, что уровень смертности начинает реагировать на инфекцию через один-два месяца.

– Наблюдение постковидного периода уже показывает, что мы упускаем очень многие моменты, влияющие на показатели смертности. Это и изменения в сердечно-сосудистой системе после перенесённого COVID-19, и уменьшение числа обращений с неотложными кардиологическими состояниями из-за страха заразиться на 10–40 процентов, но при этом рост поздней госпитализации с ними же на четверть. Коронавирус коснулся всех, и это надо учитывать, – считает Бойцов.

Изучение новой коронавирусной инфекции и поиск методик её лечения продолжается. Для победы над ковидом усилия объединили все страны мира, а потому есть надежда, что нынешние пациенты уже будут получать меньше осложнений.

Когда нужно вызывать скорую?

Наталия: Мне 40 лет, и я живу в Москве. Я почувствовала себя плохо 18 марта: заболело горло, я сильно потела и чувствовала сильную слабость. Врача сперва вызывать не стала — думала, что отлежусь и все само пройдет. Я не знаю, где заразилась — видимо, в Москве. В феврале я ездила в отпуск в Таиланд, никуда потом из Москвы не выезжала. 30 марта поднялась температура до 39, слабость к тому времени не проходила, а потому я решила позвонить в скорую по телефону 103.

​Алексей Безымянный: «В том случае, если появляются сложности с дыханием, а температура поднимается выше 38,5, надо вызывать врача скорой помощи. В скорую, а не в районную поликлинику нужно и можно звонить, если человек сразу чувствует себя очень плохо.

Специально «утяжелять» свое состояние, чтобы к вам приехала скорая помощь, ни в коем случае нельзя. Вызов бригады — не всегда лучший вариант. Врач скорой помощи не назначит лечение, он лишь снимет симптоматику, выяснит, есть ли угроза для жизни, возьмет необходимые анализы, предложит госпитализацию, если она действительно необходима. Вызывать скорую, если у вас 37,5, не нужно, прибывшая бригада все равно порекомендует вызвать участкового врача.

Надо также помнить, что существует два вида бригад: бригады скорой помощи, которые приезжают, когда есть угроза для жизни, а также бригады неотложной помощи, приезжающие во всех остальных случаях. Неотложка, которая в большинстве случаев командируется к пациентам с подозрением на Covid-19, по нормативу должна приехать в течение двух часов».

Как работает вирус?

Завкафедрой госпитальной терапии Казанского государственного медуниверситета Диана Абдулганиева на конгрессе Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) рассказала, что сегодня специалисты начинают понимать природу молекулярной биологии инфекции:

– Например, нам становится ясна роль протеазы второго типа – фермента, расщепляющего белок. Благодаря ей облегчается проникновение вируса в клетки

Если мы обратим внимание на органы ЖКТ, то увидим, что белки наиболее активно синтезируются в клетках эпителия кишечника (энтероцитах) и почках. Это объясняет, почему для новой коронавирусной инфекции характерна кишечная симптоматика

Конгресс РНМОТ – площадка обмена практическим опытом и научными изысканиями для сотен российских врачей. Неудивительно, что красной нитью конференции 2020 года стала тема коронавируса. Онлайн-формат проведения встречи дал возможность сторонним наблюдателям послушать доклады врачей.

Интересно, что некоторые выводы из практики лечения и изучения COVID-19, сделанные участниками конгресса, расходятся с тиражируемой официальной информацией, а порой даже противоречат общим рекомендациям работы в пандемию.

Однако медики, говоря об эффективности тех или иных методик, акцентируют внимание на том, что коронавирус всё ещё недостаточно изучен. Инфицированные жалуются не только на пропажу запаха и вкуса, но и на проблемы со слухом

По словам доцента кафедры и клиники инфекционных болезней с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова Константина Козлова, причиной может быть проникновение вируса в нейроны:

Инфицированные жалуются не только на пропажу запаха и вкуса, но и на проблемы со слухом. По словам доцента кафедры и клиники инфекционных болезней с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова Константина Козлова, причиной может быть проникновение вируса в нейроны:

– Приоткрыт механизм поражения нервной ткани через рецепторы нейропилина 1 (образуется в нейронах головного мозга). Именно проникновение вируса в нейроны определяет нарушение слуха у пациентов. Нейропилин 1 – это один из основных рецепторов, который осуществляет взаимодействие с органами чувств на клеточном инфраструктурном уровне. И вирус его тоже использует.

Однако к инфекции до сих пор больше вопросов, чем ответов.

Специалисты ломают голову над тем, что общего у болезни с тяжёлым острым респираторным синдромом, почему происходят повторные случаи заражения и сколько может держаться иммунитет. Также непонятно, почему люди с бронхиальной астмой, которые должны тяжело переносить инфекцию, справляются с ней, как и остальные пациенты.

Врачей также интересует, почему дети болеют новой коронавирусной инфекцией реже и легче. Среди всех заболевших доля больных в возрасте до 10 лет меньше одного процента, в возрасте от 10 до 19 лет – всего один процент.

– Согласно одной из гипотез, это происходит из-за особенностей детского иммунитета и того, что у детей частый контакт с сезонными коронавирусами. Мы знаем, что в организме детей защитные тела встречаются в большом количестве. Не исключено, что дети болеют реже по той же причине, по которой взрослые тяжело переносят ветряную оспу или корь. Здесь есть пересечения, которые ещё нужно изучать, – отмечает доцент кафедры пульмонологии Российской медакадемии непрерывного профобразования Юлия Белоцерковская.

Тяжёлые последствия

По словам специалистов, яркое проявление вируса начинается после шестого-восьмого дня начала болезни. Повышается температура тела, начинаются трудности с дыханием и прочие симптомы, с которыми показана госпитализация. Однако именно первая неделя болезни является лучшим временем для активного лечения.

Напомним, в мае Минздрав опубликовал документ с официальной инструкцией о порядке госпитализации больных коронавирусом. В нём разъяснялось, что больного кладут в стационар, если он находится в среднем, тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии. При этом практика лечения лёгких пациентов амбулаторно довольно успешна и во время «второй волны» стала применяться более широко в том числе для разгрузки мощностей больниц.

Медики подчёркивают, что главное – начать наблюдение пациента (то есть выявить коронавирус, не обязательно с последующей госпитализацией) в первую неделю. На 12–15-й день болезни (как раз тогда госпитализируют больше 62 процентов пациентов) на стадии лёгочной инфекции заболевшие уже находятся в средне-тяжёлом состоянии, а тяжёлые пациенты сразу нуждаются в переводе в интенсивную терапию.

В первую неделю лихорадки практически нет, лишь признаки интоксикации. До 37 градусов температура поднимается только у трёх процентов заражённых. Слабость и ломота наблюдается у 60 процентов, головная боль – у 20 процентов, проявления со стороны ЖКТ – у 15 процентов (что говорит экспертам о значимости контактно-бытового пути передачи инфекции), следует из данных, озвученных на конгрессе. Спустя неделю начинается фаза лёгочной инфекции с воспалительным ответом. Резко прыгает температура – до 39 градусов и выше, есть кашель и одышка.

Спустя неделю после инфицирования начинается фаза лёгочной инфекции с воспалительным ответом.

По словам Козлова, когда при поступлении в стационар делают КТ, её данные уже говорят врачам о поздней госпитализации, так как видны повреждения в лёгких. Происходит это из-за того, какие меры лечения, в том числе и правила госпитализации, приняты в стране.

Впрочем, меры, которые предпринимают врачи на местах, сейчас помогают выявлять коронавирусных больных немного раньше. Например, в Татарстане людей с симптомами гастроэнтерита, которые обычно похожи на отравления, госпитализируют с подозрением на коронавирус.

– С диареей и рвотой мы традиционно отправляли в инфекционные отделения, а сейчас – в ковидные госпитали. Потому что мы видим, что это является первым проявлением COVID-19, а проявления в лёгких придут гораздо позже, – пояснила Диана Абдулганиева.