Коронавирусная инфекция (атипичная пневмония): причины, симптомы, диагностика, лечение

Противовирусные / иммуномодулирующие препараты

В качестве иммуномодулирующей терапии были предложены Хлорохин (500 мг каждые 12 часов) и гидроксихлорохин (200 мг каждые 12 часов). Следует отметить, что в нерандомизированном исследовании Gautret было показано, что гидроксихлорохин в значительной степени ассоциировался со снижением вирусной нагрузки до исчезновения вируса, и этот эффект усиливался макролидами азитромицином.

Использование комбинации гидроксихлорохина и азитромицина для лечения COVID-19

Исследования in vitro и in vivo действительно показали, что макролиды могут уменьшать воспаление и модулировать иммунную систему. В частности, эти препараты могут вызывать подавление молекул адгезии на поверхности клетки, снижая продукцию провоспалительных цитокинов, стимулируя фагоцитоз альвеолярными макрофагами и подавляя активацию и мобилизацию нейтрофилов.

Тем не менее, чтобы рекомендовать использование азитромицина, отдельно или в сочетании с другими лекарствами, такими как гидроксихлорохин, вне зависимости от бактериального дублирования, необходимы дальнейшие исследования

Опять же, следует обратить внимание на одновременный прием гидроксихлорохина с азитромицином, поскольку эта связь может привести к более высокому риску удлинения интервала QT и сердечных аритмий. Хлорохин также может вызывать удлинение интервала QT. 

Строение коронавируса

Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция — острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, чаще в виде ринита, или ЖКТ по типу гастроэнтерита.

Краткие исторические сведения

Возбудитель заболевания выделил Д. Тиррел с коллегами из носоглотки при остром рините (1965). Позднее аналогичные вирусы выделили и из испражнений при гастроэнтерите у детей Э. Каул и С. Кларк (1975).

Возбудитель — РНК-геномные вирусы рода Coronavirus семейства Coronaviridae. Зрелые вирионы окружены суперкапсидом, пронизываемым редко расположенными гликопротеиновыми шипами, состоящими из тонкой хрупкой шейки и массивной шаровидной, овальной или грушевидной головки, что придаёт шипам вид короны. Патогенными для человека признаны респираторные и кишечные коронавирусы. У человека доминируют респираторные коронавирусные инфекции, регистрируемые повсеместно как «банальная простуда» или ОРВИ. Антигенная структура вируса сложная, отличается от таковой у вирусов, патогенных для животных. Выделяют 4 антигенные группы вирусов. Антигенные компоненты локализованы в наружной короне, промежуточной мембране и внутреннем нуклеокапсиде вирионов. Вирусы неустойчивы во внешней среде, разрушаются под действием эфира, хлороформа. Мгновенно разрушаются при температуре 56 °С, а при 37 °С — за 10-15 мин. Хорошо переносят замораживание.

Резервуар и источник инфекции — больной человек. Период контагиозности больного неопределённо долгий.

Механизмы передачи — воздушно-капельный и фекально-оральный.

Естественная восприимчивость людей высокая, к возбудителю чувствительны все возрастные группы населения. Постинфекционный иммунитет носит типоспецифический характер. Антигенная разнородность возбудителей обусловливает высокую частоту реинфекций вирусом других серологических типов.

Основные эпидемиологические признаки. Коронавирусные инфекции распространены повсеместно, составляя 4,2-9,4% всех ОРВИ. Заболеваемость имеет семейный характер. Отмечают спорадические случаи и эпидемические вспышки. Болеют преимущественно дети и подростки. У взрослых болезнь чаще всего протекает малосимптомно или стёрто. Для респираторных поражений характерна сезонность с пиком в зимние и весенние месяцы. Описаны вспышки, протекающие лишь с симптомами поражения ЖКТ, у детей и обслуживающего персонала больниц и детских учреждений.

Изучен недостаточно. Входными воротами для возбудителя может быть слизистая оболочка верхних дыхательных путей; в этих случаях болезнь развивается по типу ОРВИ, у детей иногда поражение распространяется на бронхи и лёгкие. При реже встречающемся фекально-оральном механизме передачи заболевание проявляется в виде гастроэнтерита.

Заболевание сопровождается синтезом антител, не защищающих, однако, от повторного заражения.

Инкубационный период ограничен 2-3 днями. При аэрогенном заражении чаще всего развивается клиническая картина, не отличимая от риновирусной инфекции. Характерны недомогание, умеренная головная боль, боль при глотании, чихании, выраженная ринорея. Интоксикация слабая, температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Общая продолжительность проявлений не превышает 5-7 дней.

У детей иногда возникает симптоматика поражения нижних отделов дыхательного тракта: кашель, боли в груди при дыхании. При осмотре можно выявить шейный лимфаденит, воспалительный процесс в гортани, сухие свистящие хрипы в лёгких.

Реже заболевание протекает по типу острого кратковременного гастроэнтерита без сопутствующих симптомов со стороны верхних дыхательных путей.

Коронавирусную инфекцию дифференцируют от риновирусной, реже от РС-инфекции, вирусных и бактериальных гастроэнтеритов, что по одним клиническим признакам практически невозможно.

Диагноз следует подтвердить одним или несколькими лабораторными методами: выделением вируса, выявлением его антигенов в клетках эпителия носа, определением титров специфических антител в РН, РНГА, ИФА.

Обычно нехарактерны, прогноз заболевания благоприятный.

Проводят симптоматическое лечение.

Профилактика и меры борьбы

Включают мероприятия, аналогичные таковым при гриппе и ОРВИ. Средства специфической профилактики не разработаны.

Особенности профилактики, диагностики и лечения КОВИД-19

Мировые правительства работают над созданием контрмер, чтобы остановить разрушительные последствия. Специалистами было подсчитано, что своевременно введенные строгие ограничения могли спасти 3 млн жизней в 11 европейских странах. 

Медицинские организации координируют информационные потоки и регулярно издают директивы и руководства для максимального смягчения воздействия угрозы. В то же время ученые всего мира работают не покладая рук, благодаря чему информация о механизмах передачи, клиническом спектре болезней, новых диагностических средствах, а также стратегиях профилактики и лечения быстро развивается. 

Но до сих пор остается много неясностей как в отношении взаимодействия вируса с хозяином, так и в отношении развития пандемии, особенно в отношении времени, когда она достигнет своего пика.

Предполагаемый репродуктивный цикл 2019-nCoV

На данный момент терапевтические стратегии по борьбе с этой инфекцией носят только поддерживающий характер. Поэтому лучшее оружие – профилактика снижения передачи инфекции в обществе. Пример – агрессивные меры в Китае, обеспечившие постепенное сокращение случаев инфицирования. 

Из Китая болезнь распространилась на Европу. В Италии, болезнь сначала атаковала географические регионы на севере, а затем и весь полуостров. Политические органы и медики приложили невероятные усилия, чтобы сдержать ударную волну, которая серьезно испытала систему здравоохранения. 

После этого COVID-19 быстро пересек океан, и по состоянию на 20 июня 2020 года в США было зарегистрировано около 2282000 случаев (121000 смертей). Очень пострадала Бразилия, где зарегистрировано более 1000000 случаев и около 50000 смертей. 

Хотя со временем уровень летальности COVID-19 стал ниже, чем при эпидемиях SARS и MERS, зараженность SARS-CoV-2 намного выше, чем у предыдущих вирусов, с гораздо большим общим числом смертей. Было подсчитано, что примерно каждый пятый человек во всем мире подвергается повышенному риску тяжелого заболевания COVID-19 из-за основных заболеваний.

В разгар кризиса ученые решили использовать платформу Statpearls, представляющую собой инструмент, позволяющий делать обновления в режиме реального времени. Таким образом, цель состоит в том, чтобы собрать информацию и научные доказательства, а также предоставить обзор темы, который будет постоянно обновляться.

Симптомы нарушения функции пищеварительной системы

Куда смотрит иммунная система?

Когда в организм попадает чужой агент и начинает повреждать эпителий слизистой, к месту повреждения стягиваются главные пожиратели незваных гостей — макрофаги. Они вырабатывают цитокины — белки, обеспечивающие передачу сигналов SOS другим клеткам иммунной системы.

Самые популярные цитокины – интерфероны.

Менее популярные – интерлейкины, хемокины, факторы некроза опухоли и др.

Одни цитокины запускают воспаление, чтобы локализовать очаг повреждения, другие его сдерживают, иначе воспалительная реакция станет неприлично бурной, воспаление выйдет из-под контроля, и тогда пиши пропало.

Иногда так и случается.

По непонятным причинам в организме начинается настоящий хаос.

Цитокины словно срываются с цепи. Иммунная система полностью теряет способность различать свое и чужое и атакует все подряд: и врага, и собственные ткани.

Развивается, так называемый, цитокиновый шторм.

Воспаление усиливается, захватывая новые участки легких.

Под раздачу попадают клетки крови нейтрофилы. При распаде они выделяют ферменты, разрушающие эритроциты и тромбоциты. Возникают тромбозы и кровотечения, падает давление, расширяются сосуды, развивается обширный легочный отек. Выходят из строя сердце, легкие, почки, печень. Это называется полиорганной недостаточностью.

Если срочно не приструнить ошалевшую иммунную систему, она убьет хозяина.

Чаще цитокиновый шторм проявляется через 8-10 дней от начала заболевания.

Его признаки:

• Скачок температуры до 39 градусов и выше.
• Резкая слабость, вялость.
• Боли в мышцах.
• Сознание «как в тумане».
• Ощущение сдавливания грудной клетки.
• Падение АД – головокружение, потемнение в глазах.

Справиться с ним можно только в стационаре.

В такой ситуации назначают иммуносупрессоры, чтобы быстро снять гиперактивность иммунной системы, иначе беды не миновать.

Итак, при тяжелом течении коронавирусной инфекции мы имеем:

1. Повреждение альвеол.
2. Повреждение интерстиция – соединительной ткани, окружающей альвеолы.
3. Множественные повреждения сосудов с образованием в них тромбов.
4. Сверхсильный иммунный ответ.

Самое печальное во всем этом, что невозможно предугадать, как будет протекать заболевание. Если в начале пандемии говорили, что тяжелые больные – те, которым перевалило за 60-65, то сейчас ясно, что от этого не застрахованы и молодые.

Но если есть риск цитокинового шторма, то зачем всем повально назначают противовирусные средства с иммуностимулирующим эффектом?

Кто-то из вас сейчас скажет:

«Теперь я вообще ничего не понимаю! Антибиотики не имеют смысла, иммуномодуляторы могут нанести вред. Чем лечить? Что рекомендовать?»

Отличная тема для размышлений и рассуждений! Будем думать.

На сегодня все.

В следующий раз разберем, почему при Covid-19 появляется тот или иной симптом, и поговорим о тестах на коронавирус.

До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова

P.S. Если вы — сотрудник аптеки и хотите быть в курсе новостей блога, а также получить полезные для работы шпаргалки, подписывайтесь на рассылку! Форма подписки — в правой колонке и под каждой статьей.

Этиология

CoV – это вирусы с положительной цепью РНК, имеющие вид короны под электронным микроскопом (коронам – латинский термин, обозначающий корону) из-за присутствия гликопротеинов-шипов на оболочке. 

Подсемейство Orthocoronavirinae семейства Coronaviridae (отряд Nidovirales) подразделяется на четыре рода CoV: 

• альфакоронавирус (alphaCoV);
• бета-коронавирус (betaCoV);
• дельтакоронавирус (deltaCoV);
• гаммакоронавирус (gammaCoV). 

Кроме того, род betaCoV делится на пять подродов или линий. Геномная характеристика показала, что, вероятно, источники генов alphaCoVs и betaCoVs – летучие мыши и грызуны. Напротив, по-видимому, источники генов deltaCoVs и gammaCoVs – птицы.

Члены этого семейства вирусов вызывают респираторные, печеночные, неврологические и кишечные заболевания у животных, например верблюдов, КРС, летучих мышей, кошек. Сегодня идентифицировано семь человеческих CoV (HCoV), способных инфицировать людей. Некоторые из HCoV были идентифицированы в середине 1960-х годов, тогда как другие – в последние годы.

В целом, результаты исследований показывают, что 2% населения – здоровые носители CoV, и что эти вирусы являются причиной примерно от 5% до 10% острых респираторных инфекций.

Общие человеческие CoVs: 

• HCoV-OC43, HCoV-HKU1 (betaCoVs линии A); 
• HCoV-229E, HCoV-NL63 (alphaCoVs).

У иммунокомпетентных людей они могут вызывать простуду и самоограниченные инфекции ВДП. У лиц с ослабленным иммунитетом и пожилых людей могут возникать инфекции НДП.

Другие CoV у людей:

• SARS-CoV;
• SARS-CoV-2;
• MERS-CoV (бетаCoV линии B и C соответственно). 

Они вызывают эпидемии различной клинической степени тяжести с респираторными и экстрареспираторными проявлениями. При SARS-CoV, MERS-CoV, уровень смертности составляет до 10% и 35% соответственно.

SARS-CoV-2 входит в категорию betaCoVs. Вирус варьируется в нескольких вариантах форм – круглой, эллиптической, плеоморфной, и имеет диаметр примерно 60–140 нм. Он чувствителен к ультрафиолету и теплу. Хотя высокая температура снижает репликацию любого вида вируса, в настоящее время температура инактивации SARS-CoV-2 до сих пор не определена. По многим данным, этот вирус можно инактивировать примерно при 27  C. Напротив, он может сопротивляться холоду даже ниже 0  C. 

Эти типы вирусов можно инактивировать липидными растворителями – эфиром (75%), этанолом, хлорсодержащими препаратами, пероксиуксусной кислотой,  хлороформом, исключая хлоргексидин.

С генетической точки зрения, доказано, что геном нового HCoV, выделенного из кластера пациента с атипичной пневмонией после посещения Ухани, имел 89% нуклеотидную идентичность с SARS-подобным CoVZXC21 летучих мышей и 82% с геном SARS-CoV человека. Из-за этого новый вирус получил название SARS-CoV-2. Его геном с одноцепочечной РНК содержит 29891 нуклеотид, кодируя 9860 аминокислот. 

Хотя происхождение SARS-CoV-2 до конца не изучено, геномный анализ предполагает, что SARS-CoV-2, все-таки, произошел от штамма, выявленного у летучих мышей. Геномное сравнение последовательности SARS-CoV2 человека и известных коронавирусов животных действительно показало высокое сходство (96%) между SARS-CoV2 и betaCoV RaTG13 летучих мышей (Rhinolophus affinis).

Таблица «Структура семейства коронавирусов»

На сегодня наиболее опасными для человека считаются три штамма Coronaviridae:

• SARS-CoV-1 (в конце 2002 вызвал эпидемию ТОРС);
• MERS-CoV (в 2012 году вызвал всплеск респираторного синдрома Среднего Востока);
• SARS-CoV-2 (в конце 2019 года вызвал COVID-19) .

Вплоть до 2002 года эпидемиология определяла коронавирусы как сравнительно безопасные для человека – которые не вызывают тяжелых заболеваний, а если летальные исходы на фоне заражения и случаются, то крайне редко. Но в 2002 году человечество узнало о существовании SARS-CoV-1 – возбудителе атипичной пневмонии. Данный вирус является представителем рода Betacoronavirus, а его главные переносчики – летучие мыши, верблюды и гималайские циветты (виверры). За период эпидемии было зафиксировано свыше 8000 случаев заражения SARS-CoV-1, в том числе 774 – летальных. Но начиная с 2004 года, ни одного факта атипичной пневмонии, вызванной данным вирусом, не фиксировали .

Коронавирус MERS (MERS-CoV), также из рода Betacoronavirus, вирусологи обнаружили в 2012 году. Его природный источник – верблюды. Большинство случаев заражения (82%) были зафиксированы в Саудовской Аравии. Начиная с 2012 года, инфекция поразила около 2,5 тыс. человек. На сегодня вирус все еще продолжает циркулировать в мире, вызывая новые случаи заболевания .

Новый коронавирус SARS-CoV-2, который спровоцировал пандемию 2019-2020 гг., как и два предыдущих, является представителем Beta-CoV B. Специалисты предполагают, что это рекомбинантный (гибридный) вирус, основой для которого послужили два вида коронавируса: летучих мышей и другой, пока неизвестный по происхождению. Генетически возбудитель COVID-2019 как минимум на 70% имеет схожесть с SARS-CoV-1 .

Профилактика

Как укрепить здоровье?

Этиология (причины) коронавирусной инфекции

Возбудитель коронавирусной инфекции — коронавирусы. Впервые вирус был выделен в 1965 г. от больного острым ринитом, а в 1968 г. было организовано семейство Coronaviridae. В 1975 г. коронавирус был обнаружен E. Caul и S. Clarke в испражнениях детей, страдающих гастроэнтеритом.

Коронавирусы — крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80–160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов. Вирион имеет сложное строение, в центре расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК, нуклеокапсид окружён белково-липидной оболочкой, в состав которой входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный белок и гемагглютинин). Репликация вируса происходит в цитоплазме поражённых клеток.

Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекрёсты.

• Первая группа — человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов. • Вторая группа — человеческий вирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков. • Третья группа — кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.

Возбудитель ТОРС — разновидность коронавируса, названная SARS-CoV

Секвенирование вируса ТОРС показало, что он отличается по нуклеотидным последовательностям от известных ранее групп коронавирусов на 50–60%. Результаты секвенирования изолятов вируса, проведённые китайскими учёными, существенно отличаются от данных, полученных канадскими и американскими исследователями, что позволяет предположить способность вируса быстро мутировать. Коронавирусы неустойчивы в окружающей среде, мгновенно погибают при нагревании до 56 °C, под воздействием дезинфицирующих средств.

Имеются данные о более высокой устойчивости вируса ТОРС. Так, на пластиковой поверхности вирус может сохраняться до 2 сут, в канализационных водах до 4 сут. Однако в течение этих сроков количество вирусных частиц постоянно падает. Предполагают, что вирус ТОРС стал результатом мутаций известных ранее видов коронавируса.

Возбудитель COVID-19 — неизвестная ранее разновидность коронавируса

Серотипы коронавируса

Возможные осложнения

Лечение коронавируса SARS-CoV-2 (2019-nCoV)

Оптимальную схему лечения нового коронавируса SARS-CoV-2 (заболевание COVID-19) врачи различных стран все еще разрабатывают. Некоторые ученые, например в Японии утверждают, что уже нашли сыворотку от данного вируса.

Однако, пока специфические противовирусные препараты разрабатываются, все сходятся во мнении, что прежде всего терапия должна быть направлена на поддержание функций жизненно-важных органов, т.е. применяется симптоматическое лечение.

1. Медикаментозное лечение

Министерство Здравоохранения РФ 03.02.2020 г. опубликовало временные методические рекомендации по лечению вирусной инфекции COVID-19, в которой указаны следующие противовирусные препараты против этого вируса – «Рибавирин», «Лопинавир/Ритонавир», «Рекомбинантный интерферон бета-1b».

Для контроля за температурой тела- если она повышается до критических отметок (40 °С и выше) или не проходит в течение нескольких дней, держась на уровне 38,5 °С у взрослых и 38 °С у детей, применяются жаропонижающие лекарства — «Парацетамол».

В начале вспышки болезни применяли лекарства из группы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – «Ибупрофен», «Нурофен», «Нимесил» и прочие, однако от них выявлен эффект усиления течения болезни и появления осложнений, поэтому Ибупрофен и прочие средства при лечении КОВИД-19 запрещен.

При средне-тяжелом и тяжелом поражении проводится дезинтоксикационная терапия, целью которой является очищение организма, в частности, крови от продуктов инфекционного поражения, состоящих из самих микробов, а также продуктов их жизнедеятельности в организме. Для детоксикации организма применяются растворы глюкозы («Декстроз»), электролитов (полиионные растворы), «Декстран», растворы кристаллоидов, «Гидрокарбоната натрия». После этих средств применяются диуретики (мочегонные средства) – «Фуросемид», «Маннитол».

Применение диуретиков также способствует снижению отечности в легких, частично профилактируя тем самым обструкцию дыхательных путей.

При сильном насморке и заложенности носа, выраженной отечности носовых ходов назначаются сосудосуживающие капли — «Фармазолин», «Отривин», «Нокспрей» и прочие.

При нарушении дыхательной функции применяют ИВЛ (искусственная вентиляция воздуха), а при необходимости делают интубацию трахеи.

Китайские медики также с успехом испробовали лечить пневмонию, вызванную SARS-CoV-2 экстракорпоральной оксигенацией, суть которого заключается в искусственном насыщении крови кислородом, тем самым улучшив дыхательную функцию организма.
Гормональные препараты (глюкокортикостероиды) при COVID-19 в отличие от пневмонии, вызванной SARS-CoV-1 и MERS-CoV применять не рекомендуется, т.к. замечен незначительный результат по снятию воспалительного процесса, но, в это же время, гормоны замедляли действие иммунитета по купированию нового коронавируса.

Антибиотики против вирусной инфекции также не назначаются, поскольку они не обладают против них никаким пагубным действием, а вот дополнительно понизить реактивность иммунитета при их применении вполне возможно. Назначение антибактериальных препаратов целесообразно лишь при вторичной бактериальной инфекции.

2. Диета при COVID-19

Цель диетического питания при коронавирусах – поддержать организм и аккумулировать его силы на борьбу с инфекцией.

При ОРВИ, пневмонии и других инфекционных заболеваниях дыхательной системы назначается диета №13 (стол №13).

При данной диете не рекомендуется к употреблению жирного, острого, жаренного, копченостей, крепкого чая, кофе, и конечно же, алкогольной продукции.

Неврологические заболевания