«легкие были поражены на 85 процентов»: московский врач рассказал, почему не стал забирать зараженного ковидом отца в столицу из саратова

Вопрос 8

Как вы относитесь к Гриппферону и прочим интерферонам для местного применения? Безопасны ли они при Ковид-19?

Я считаю, что безопасных иммуностимуляторов не существует.

Я уже не раз говорила, что иммунная система настолько сложна и непредсказуема, что в нее лучше не лезть ни таблетками, ни каплями, ни спреями, ни свечками.

И главное, зачем?

Бог создал человека с удивительным, четко отлаженным и тонко настроенным механизмом защиты от вирусов, бактерий, раковых клеток, свободных радикалов.

Кто придумал вмешиваться в нее при малейшем чихе или первых соплях? Организм так устроен, что если заливать в нос искусственный интерферон, зачем клеткам стараться, чтобы синтезировать свой, родной?

Другое дело, когда у человека – иммунодефицит: ВИЧ, онкология, длительный прием иммуносупрессоров и прочее. В этом случае иммунная система просто не сможет дать адекватный иммунный ответ на вторжение вируса.

Что касается Ковид-19, то как показывают истории тех, кто перенес эту инфекцию, никогда не угадаешь, как поведет себя иммунная система.

Зачем ее искушать? Зачем нарушать ее настройки? Зачем вмешиваться в то, что и в подавляющем большинстве случаев и так хорошо работает?

Но сколько бы я не распиналась, вы все равно будете рекомендовать эту кучу «…феронов», «…бидолов», «…виринов», потому что спрашивают, потому что надо продавать, потому что медпред хвалил, потому что все коллеги это рекомендуют, потому что надо же что-то рекомендовать, потому что «я сама всегда это применяю, и мне помогает!».

Я уж даже не говорю о том, что убедительных данных, доказывающих эффективность безрецептурных иммуномодуляторов, нет.

Но с точки зрения продаж — это самая выгодная группа препаратов. В большинстве случаев иммунная система справляется с ОРВИ сама, а человек нахваливает «чудо-средство», которое ему «помогло».

О ковид-диссидентах

Огромное количество людей, которые даже сейчас не носят маски, говорят о том, что это миф и ложь правительства. На прошлой неделе я госпитализировал женщину 50 лет со средней формой течения заболевания. Мы с ней разговорились, я объяснил, что ей нужно будет сделать и сдать в этот период. С ее стороны были слова благодарности, она сказала, что сама не верила в коронавирус до того момента, пока не стало тяжело дышать. И это показатель. Люди, которые переболели, говорят: почему ограничения такие мягкие? А люди, которые не болели, говорят, что в моем кругу никто не болел, и всего этого нет. И все это очень грустно.

Я слышал о врачах, которые отрицают само существование коронавирусной инфекции и того, что это очень серьезно. Если говорить о самом начале пандемии, то российские врачи-селебрити, такие как Александр Мясников, говорили, что это все это несерьезно. И потом переобулись в воздухе. Но то, что до сих пор некоторые врачи говорят, что все это несерьезно… Скажем так, у меня нет слов.

Почему трудно создать противовирусный препарат

— Какие лекарства еще испытывают?

— Сейчас испытывают все, что хоть как-то можно за уши притянуть с точки зрения механизмов действия. Сотни исследований на амбулаторных пациентах, на тех, кто еще не заболел, профилактические, на госпитализированных. 

И испытывают все, что можно. И разные противовирусные, из серии «а вдруг». И арбидол смотрели, и витамин D и цинк, и куркуму, и формальдегид. Скажем так: работы ведут много. 

Но такова проблема вирусных заболеваний. Противовирусных препаратов немного, и их трудно разрабатывать.

Вирусы так устроены, что у них мало точек применения, у них мало мишеней, по которым мы можем бить нашими лекарствами.

Это просто их биология.

— Многие сравнивают ремдесивир с нашими российскими препаратами на основе фавипиравира с той точки зрения, что это тоже препараты с недоказанной эффективностью.

— Мы понимаем, что несмотря на то, что пациенты, как мы думаем, гибнут в основном из-за избыточного иммунного ответа на вирусную инфекцию, все-таки основная наша желательная терапия — это та, которая будет вовремя подавлять размножение вируса. То есть противовирусные препараты прямого действия. Их использование обеспечит нам и предотвращение дальнейшего клинического ухудшения по показаниям, и одновременно обеспечит, в идеале, снижение периода вирусовыделения, тогда у нас будет меньше заражаемость. 

На сегодня для респираторных вирусов (что для вируса гриппа, что для вирусов обычных простуд) реально эффективных препаратов не существует! Когда я говорю «реально эффективных» — речь идет о четком, существенном клиническом эффекте.

Например, у человека бактериальная пневмония, ему назначают антибиотик и через 24–48 часов ему существенно лучше. А с противовирусными препаратами при респираторных инфекциях проблема, их, по большому счету, нет. Даже знаменитый тамифлю в сравнении с плацебо сокращает продолжительность заболевания всего на полсуток. И все на этом! 

Но лечение необходимо искать. Пробуют уже существующие препараты. Ремдесивир и фавипиравир разрабатывались для лечения гепатита С и сезонного гриппа, соответственно. И тот, и другой препарат по своим первичным показаниям провалились в исследованиях. Сейчас, когда возникла эпидемия, решили попробовать эти лекарства против нового вируса, потому что технически они могут сработать. 

Но сравнивать фавипиравир и ремдесивир напрямую по уровню доказанности я бы не стал, потому что все-таки исследования по ремдесивиру гораздо лучшего дизайна, там гораздо больше пациентов участвовало.

— А «гораздо» — это насколько больше?

— По ремдесивиру исследование проводилось на нескольких тысячах человек, а по фавипиравиру, что меня до сих пор потрясает, в них участвовали по 100–200 человек. 

Любой человек, занимающийся клиническими исследованиями, понимает — чем больше пациентов, тем качественнее исследование, тем более достоверные у него результаты. И 100–200 человек, в условиях, когда в стране болеют десятки тысяч — непонятно! Наверное, для этого есть какие-то объяснения у производителя. 

На порядок отличается число включенных в исследования пациентов по ремдесивиру и по фавипиравиру. И это одна из причин, почему лично для меня ремдесивир выглядит более доказанным, чем фавипиравир.

Тройной удар по вирусу

Попадая в легкие, вирус SARS-CoV-2 связывается с рецепторами АПФ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2, который является входными воротами для вируса. — «Известия»), которые есть на альвеолоцитах — плоских клетках, выстилающих изнутри альвеолы легких и покрытых сверху слоем сурфактанта, вырабатываемого самими альвеолоцитами. В альвеоле — воздушном мешочке — происходит газообмен: кровь насыщается кислородом и отдает углекислый газ.

— Собственный, эндогенный сурфактант поддерживает альвеолу в расправленном состоянии. Когда вирус проникает в альвеолоцит и убивает его, выработка собственного сурфактанта прекращается, — пояснил «Известиям» Андрей Баутин, описывая механизм повреждения вирусом легочной ткани. — Мембрана между альвеолой и кровеносным сосудом повреждается, и в альвеолу поступает жидкая часть крови — плазма. Альвеола заполняется, перестает участвовать в газообмене и напоминает сдувшийся и слипшийся воздушный шарик. Дальше ненасыщенная кислородом кровь попадает в левые отделы сердца и разносится по организму. Человек ощущает нехватку кислорода, падает сатурация — насыщение крови кислородом.

Легче лёгкому: сурфактант-БЛ в пять раз снизил смертность от COVID-19_3

В отделении ранимации

Фото: НМИЦ им. В.А. Алмазова

По словам Андрея Баутина, если при дыхании кислородом с потоком 6–8 л в минуту у пациента сатурация не поднимается выше 92%, ему показано лечение препаратом сурфактанта.

— Недостаток синтезируемого самим организмом сурфактанта компенсируется внешним препаратом. Это позволяет даже поврежденной вирусом альвеоле оставаться в расправленном состоянии и осуществлять газообмен, насыщать кровь кислородом, — добавил эксперт.

Впрочем, есть еще два способа противодействия вирусу со стороны сурфактанта. Препарат блокирует рецепторы АПФ2, «закрывая» вирусу ворота в альвеолоциты. Поэтому ученые сделали вывод, что сурфактант работает превентивно на более ранней стадии, когда вирус только пытается внедриться в альвеолы.

Третий удар по вирусу препарат наносит, участвуя в иммунной защите легких.

— Клетки макрофаги внутри альвеолы призваны бороться с вирусами и бактериями. Сурфактант их стимулирует, повышая местную иммунную защиту, — пояснил Андрей Баутин.

Легче лёгкому: сурфактант-БЛ в пять раз снизил смертность от COVID-19_4

Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова

Фото: Наталия Михальченко

Этот тезис подтверждает опыт Марины Швечковой.

— Сурфактант препятствует присоединению вторичной бактериальной флоры, — добавила она. — Вторичная бактериальная флора опасна тем, что может привести к сепсису. Она развивается из-за ослабления иммунной системы после медикаментозного удара по ней, чтобы сбить цитокиновый шторм, который является гиперреакцией организма на SARS-CoV-2.

Ингаляционный путь введения препарата, который попадает сразу в легкие, позволил исключить антагонизм с какими-либо другими лекарствами, находящимися в кровеносном русле.

Вопрос 7

Почему при Ковид-19 лучше не рекомендовать индукторы интерферона?

Интерфероны – белки, которые оказывают двоякое действие.

Когда вирус попадает в клетку, он начинает там усиленно размножаться. В ответ на это клетка вырабатывает белки интерфероны.

Затем она погибает, интерфероны освобождаются и соединяются с рецепторами соседних клеток. Это служит для них своего рода сигналом: «В дом пробрался враг, примите меры».

Получив такой сигнал, соседние клетки синтезируют противовирусные белки, и когда вирусные частицы добираются до них, уже подготовленные интерфероном клетки не дают ему проникнуть внутрь и штамповать свои копии.

Так это же хорошо! – скажете вы.

Да, хорошо. Но у интерферона есть еще второе действие:

Он повышает активность других клеток иммунной системы. А мы с вами помним, что одно из опасных осложнений коронавирусной инфекции – гиперактивность иммунной системы, когда она начинает воспринимать свои клетки за чужие и идет на них в атаку.

По сути, возникает аутоиммунный процесс, причем, такой силы, что если срочно не ввести препараты, которые подавят активность иммунных клеток (гормоны, ингибиторы интерлейкинов и др.), больной умрет от воспаления, захватившего сразу несколько органов.

Впрочем, по поводу применения индукторов интерферона в интернете можно встретить прямо противоположные мнения.

Есть статьи, где интерферонам поют хвалебные оды и говорят, что у тяжелых больных снижена выработка интерферона, поэтому препараты, стимулирующие его образование, необходимы.

А американские ученые, напротив, обнаружили, что интерферон может даже способствовать заражению. Будто бы он повышает активность рецепторов, с которыми соединяется коронавирус, чтобы попасть в клетку.

Если интересно, почитайте здесь.

А вот что говорит об индукторах интерферона наш российский врач-пульмонолог, профессор Андрей Малявин:

«Не только не стоит использовать эти препараты для профилактики, но и опасно в ряде случаев. Основная причина тяжёлого поражения лёгких, которое иногда называют ковидной пневмонией, на самом деле это, скорей всего, острая интерстициальная пневмония, так называемый цитокиновый шторм. Это выброс огромного количества веществ, которые поддерживают воспаление, и индукторы интерферона как раз увеличивают выбросы этих воспалительных веществ». (Источник).

Как видите, в роли интерферона при коронавирусной инфекции нужно еще разбираться и разбираться. Помогает ли он избежать перехода заболевания в более тяжелую форму или наоборот, способствует этому?

Вот почему индукторы интерферона лучше не рекомендовать.

Дексаметазон эффективен?

Еще всем поголовно назначают дексаметазон. Но давайте попробуем разобраться. Да, дексаметазон действительно снижает смертность, да, дексаметазон — это действительно прорыв и большая победа мирового сообщества. Но смертность снижается на 40% у людей с дыхательной недостаточностью, у тех, у кого есть объективные признаки в потребности в кислороде. Дополнительное насыщение кислородом для них было неким исходным критерием для того, чтобы назначить дексаметазон.

Да, мы можем чуть расширить сферу применения до людей, у которых сатурация равна 92-93%. Но если мы посмотрим на другие группы людей, которые получали дексаметазон, на людей, у которых не было кислородной недостаточности, у которых было легкое течение, то в этой группе смертность была увеличена на 20% по сравнению с контрольной группой.

Понятно , что стероиды — это очень эффективные препараты, оказывающие множественные влияния на организм, но мы точно знаем, что они увеличивают риски бактериальных инфекций. И давать стероиды всем поголовно… Мне кажется, это недалекое решение, которое может поставить под угрозу жизнь и здоровье.

«Только под дулом пистолета меня заставят прививаться»

Результаты соцопросов дают вполне ясные результаты — более 50% россиян (по некоторым оценкам — до 70%) не хотят вакцинироваться от коронавируса.

Недавно коллектив Anews испытал ситуацию, что называется, «в натуре» — редактор Михаил принял участие в пострегистрационных исследованиях вакцины «Спутник V», после чего решил изложить впечатления от первого лица.

Anews.com

Судя по комментариям к этому материалу, и 70% противников вакцинации — довольно оптимистичная цифра. Позитивных было 2-3, остальные же читатели приняли написанное в штыки. Большинство в принципе не поверили в искренность написанного:

«Проплачено».

«Очередная неумная реклама».

«Рекламка пошла))))))»

«То же считаю … куплены! Противно».

«Такая хвальба и восхищение наталкивает на одну мысль — статья заказная. По статье понятно лишь одно — вакцина сработала на жене и это охр…енно, а на авторе не сработала — значит у него было плацебо (Михаил принимал участие в испытаниях вместе с женой).

При этом больничка «чистенькая», процедура «быстренькая», «о нас все заботились». И автора особо не смущает, что им, как подопытным, никто не звонил после второго раза. Никто не включал их в статистику, никто не проверял их на наличие/отсутствие антител. Просто вкололи и забыли.

Дело не в вакцине, она-то может и норм. Дело в невероятном восхищении автора от всего происходящего, хотя его просто кинули после вакцинации».

Последнее высказывание особенно показательно, учитывая, что редактор написал в статье практически те же претензии к процессу вакцинации:

«Как исследователи измерили на нас эффективность вакцины, если после прививки никто даже не брал у нас анализов крови? Мы самотеком сходили в поликлинику сдать анализы на антитела (как выяснилось, бесполезные). Однако какое отношение это имеет к исследованию?

Что касается проверки безопасности, то после второго укола моим состоянием никто не интересовался вовсе. При недомоганиях мы бы и сами позвонили по предоставленному номеру, но выглядел этот подход не совсем научно».

Сертификат об участии в испытаниях, полученный редактором. Фото — Anews.com

Другие претензии были либо агрессивными лозунгами…:

«Продажные сми своей брехней лоббируют для ковидобандитов маски и вакцины убийцы, отрабатывая преступные деньги».«Только под дулом пистолета меня заставят прививаться эти говном».

…Либо также высказывался вопрос — где гарантия, что жена Михаила не переболела бессимптомно и не приобрела антитела таким образом? Гарантией здесь является то, что вакцинация дает другую группу антител, чем перенесенная болезнь — они воздействуют на определенные компоненты вируса, не давая ему проникать в клетки. Именно такие антитела обнаружили у супруги редактора. Подробнее об этом и вообще о ситуации с вакцинацией можно прочитать в чате добровольцев.

Вопрос 13

Почему при коронавирусной пневмонии врачи, как правило, назначают 2-3 антибиотика?

Потому что в мозгах большинства врачей за годы работы сформировалась прочная связка: пневмония => антибиотик.

Даже если все началось с обычной вирусной инфекции, она может осложниться присоединением бактериальной флоры и развитием бактериальной пневмонии.

Поэтому назначение антибиотиков в начале пандемии было объяснимо.

Однако, врачи столкнулись с тем, что при коронавирусной инфекции стандартные антибиотики не работали. Приходилось увеличивать продолжительность курса. Но и в этом случае эффекта не было. Меняли антибиотик. Никакого результата. Опять меняли антибактериальный препарат. И снова эффект был намного скромнее ожидаемого.

Все это напоминает мне такую картину:

Вы хотите вбить гвоздь в бетонную стену. Берете молоток и дубасите им по гвоздю. Он не идет.

Вы тогда берете молоток помощнее и лупите им по гвоздю. Все равно не идет!

Вы идете к соседу и спрашиваете у него самый большой молоток. Уж сейчас-то гвоздь наверняка поддастся! Но не тут-то было.

Очевидно, надо менять не размер молотка, а инструмент.

Я думаю, вы догадались, что первый «молоток» — это азитромицин или какой-нибудь амоксициллин. Второй — цефотаксим или что-то вроде этого. Третий — левофлоксацин.

А иногда врачи «колотят по гвоздю» сразу двумя «молотками».

Похоже, они совсем забыли, что бактериальная пневмония чаще всего вызывается пневмококком или гемофильной палочкой. На них прекрасно действуют пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, причем, в стандартных дозировках.

Почему же при ковидной пневмонии пенициллин не действует? Почему макролид тоже оказался неэффективным? Почему и цефалоспорин – что мертвому припарки? И ладно бы у одного-двух пациентов — можно было бы списать на резистентность. Но когда у всех поголовно???

Врачи никак не хотят признать, что надо менять «инструмент», поскольку ковидная пневмония – ВИРУСНАЯ. За 10 месяцев пандемии стало ясно, что бактериальные осложнения бывают только у 10% пациентов, преимущественно, у тех, кто попадает на искусственную вентиляцию легких.

А коронавирусную пневмонию лечат так:

1. противовирусное средство — чтобы остановить размножение вируса. В частности, назначают фавипиравир, хотя его эффективность не доказана.
2. антикоагулянт — чтобы уменьшить образование тромбов в сосудах, т.к. коронавирусная инфекция — это не только и не столько заболевание легких, сколько сосудистая патология.
3. гормон или другой иммуносупрессор, чтобы снизить активность иммунной системы и уменьшить воспаление.
4. симптоматические средства + прон-позиция: лежать на животе хотя бы по часу 3-4 раза в день, чтобы равномерно распределить жидкость в легких и предупредить прогрессирование пневмонии.

Но даже если из этой схемы выбросить противовирусное средство, она все равно будет работать, поскольку рано или поздно иммунная система с вирусом справится, а главные задачи лечения — предупреждать тромбозы, снимать воспаление и гиперактивность иммунной системы.

Идеальная модель

Заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии Новосибирского государственного университета, член-корреспондент РАН Сергей Нетесов сообщил в разговоре с «Известиями», что высокая чувствительность кошек к коронавирусу делает их хорошим модельным объектом для доклинических испытаний. Поэтому необходимо срочно начать исследовать их как возможное передаточное звено нового патогена и как животную модель, имитирующую заболевание CОVID-19 человека.

— Такая модель нужна для проверки действия потенциальных лекарств и вакцин, — пояснил ученый. — Возможно, коронавирус кошкам действительно передали хозяева. Однако, скорее всего, они заразились друг от друга, поскольку гораздо теснее (а эти животные в Китае в основном уличные) общаются друг с другом, нежели с людьми. Несмотря на это, сейчас становится ясно, что для данного патогена они больше подходят на роль промежуточного хозяина между летучими мышами и человеком, чем панголины.

к2

Фото: REUTERS/Umit Bektas

Как отмечают специалисты, кошек чаще всего используют в неврологических исследованиях, так как их нервная система достаточно сложная, но стабильная. Однако работа с ними в условиях лаборатории достаточно дорогая, поэтому далеко не все институты берутся за нее. Как пояснили «Известиям» в одном из действующих вивариев, у нас в стране вообще отсутствуют так называемые чистые линии кошек (SPF-биологические модели — свободные от патогенной флоры лабораторные животные. — «Известия»), а эксперименты с уличными особями проводились, но не получили широкого распространения.

Сколько стоит разработка лекарств

— Здесь мы подходим к вопросу аппетитов фармкомпаний. Они умеют таким образом зарабатывать деньги на страхе и сейчас очень удобная ситуация для этого?

— Тут ключевое не «фарм», а «компания». Любая компания имеет акционеров. Акционерам нужна прибыль. И, кстати, не будем ханжами, и Россия вкладывает деньги в акции таких компаний, и Норвегия свой пенсионный фонд хранит в таких акциях, так что извините, но мы на них тоже зарабатываем, на этих фармкомпаниях. 

Соответственно, фармкомпания испытывает давление со стороны акционеров, они требуют прибыли. И когда возникает ситуация, что эту прибыль можно быстро получить… Да, к сожалению, случается и так, что возникает элемент использования ситуации. 

К сожалению, в этом есть определенная логика, просто должна быть система сдержек. Регуляторы должны работать должным образом, чтобы истерии закупок не происходило.

— Но в России эта система сдержек по особому пути идет?

— Я воздержусь от комментариев. Но вспомним 2009 год, свиной грипп. Вся Западная Европа прекрасно закупила тамифлю за огромные деньги, на миллиарды евро. Компания «Рош» озолотилась. 

И только потом, постфактум, стало известно, что не совсем адекватно были переданы результаты клинических исследований, не все было раскрыто должным образом. И стало понятно, что на самом деле у тамифлю очень незначительный эффект.

— Это норма, что себестоимость препарата гораздо ниже цены, за которую препарат продается?

— Да, это так. Безусловно, современная разработка препаратов безумно дорогостоящая. 

В среднем, на разработку одного препарата от молекулы до аптеки уходит от 1 до 3 миллиардов долларов. И существенная доля этих расходов — именно клинические исследования. Разработка препаратов в лаборатории тоже стоит очень дорого. 

Чтобы люди больше болели и больше покупали. Фармацевты – анонимно и честно о своей работе

Поэтому — да, суммарные расходы фармкомпаний на разработку препаратов велики. И в продаже эти расходы надо отбить. Но сколько они все-таки зарабатывают чистой прибыли, — это до сих пор не понятно. И фармкомпании краснеют, как девушки на выданье, и говорят: «Ой, буквально по сусекам скребем, еле хватает на хлебушек». Но, судя по бонусам и зарплатам в этой отрасли, не складывается ощущения, что они бедствуют. 

Ремдесивир, фавипиравир — себестоимость их производства была рассчитана в публикациях независимых экспертов. Несколько долларов за суточный курс. Понятно, что регистрационные моменты, вся подготовительная работа, даже не только разработка, а подготовка к запуску производства — это, конечно, дорогостоящие вещи. Поэтому понятно, что они должны стоить больше себестоимости. Но просто, наверное, не в сотни раз. 

Например, это касается фавипиравира — патент на препарат у японцев закончился, он сейчас производится как дженерик.

Лечитесь амбулаторно? Пейте жаропонижающее

— Вернемся к ковиду. ВОЗ подтвердила, что есть один действенный препарат, это дексаметазон. Можете немного рассказать о нем — он действительно помогает, в каких случаях? 

— У пациентов с тяжелым течением наблюдается картина гиперреактивности иммунной системы, избыточного воспаления. Именно оно пациентов и губит. 

Как мы боремся с избыточным воспалением? Используем стероидные гормоны, которые подавляют воспалительную реакцию. Будь это гидрокортизоновый крем от аллергического воспаления на коже или гормоны при астме. И дексаметазон, как стероидный гормон, стали пробовать, наряду с другими стероидами, преднизолоном, например, для того, чтобы подавить избыточное воспаление. 

Чем лечат ковид? Рассказывает Ирина Якутенко

К счастью, многие страны и клиники стали его применять в рамках исследований. Они были рандомизированные — случайным образом пациенты попадали в группу дексаметазона и в группу стандартного лечения. Требования качества этих исследований были выполнены. И по результатам таких исследований, это подтверждено в разных странах — и в Соединенных Штатах, и в Великобритании — стало понятно, что дексаметазон снижает смертность и продолжительность пребывания на ИВЛ. 

Именно поэтому дексаметазон вошел в рекомендации и Национальных институтов здоровья США, и рекомендации ВОЗ, и в британские рекомендации. И в российские тоже вошел. Но очень четко надо понимать, что дексаметазон показан именно при тяжелом течении у пациентов, которые находятся в стационаре и у которых есть потребность в кислороде. К сожалению, у нас некоторые амбулаторно назначают его налево и направо.

— С этим препаратом получается парадокс. Он действенный, но дешевый. 30 рублей стоит.

— Потому что он давным-давно на рынке, на него закончились патенты и, конечно, его можно дешево производить. 

— 8 месяцев человечество борется с коронавирусом, и, получается, фармакологически у нас есть только один препарат? Или есть еще симптоматические препараты? Как мир научился лечить COVID-19?

— Повсеместно в мире, если брать среднюю рекомендацию, то это действительно только дексаметазон. Потому что ремдесивир еще далеко не везде доступен. 

В Штатах на сегодня четкая рекомендация: амбулаторно ничего, госпитализированным при определенных условиях — дексаметазон и ремдесивир. Все очень просто. 

Все остальные лекарства — при особых условиях, при особой оценке нужно подбирать. Из симптоматической терапии, которая амбулаторно как раз и должна назначаться — это жаропонижающие, противокашлевые, все.

— То есть не так далеко мы продвинулись?

— Нет. Но это и не ожидалось. Например, грипп и ОРВИ. Экономический ущерб от них гигантский каждый год — какие-то безумные сотни миллиардов. Это более чем важная проблема, с которой пытаются что-то сделать, но по сию пору эффективных противовирусных препаратов с реальной эффективностью, — ну нет их! 

То есть нельзя сказать, что сейчас все ленятся и не хотят ничего делать. Не удалось разработать, потому что противовирусные препараты разрабатывать очень трудно. И историй успеха противовирусных препаратов — очень мало. Такие, как с гепатитом С, например. Но таких примеров очень мало, а вирусов много.

— Получается, нас спасут только вакцины?

— Если рассуждать фармакологически, понимая, как идет разработка, что вообще есть на рынке, какая история противовирусных препаратов существует — радикально, наверное, только вакцина. 

Скажем так, я не могу себе представить ситуации, что у нас весной 2021 года появится упаковка «коронофицина» и он так же хорошо будет работать, как антибиотики при пневмонии.

Такое вряд ли случится.

— Ну, и совет российскому человеку, который заболел: что принимать, чем лечиться?

— Если у человека выраженная одышка, если он перестал держать сатурацию или давление, конечно, он должен быть не дома, а в стационаре. 

Я очень критикую такой малоосмысленный способ лечения, когда ковровыми бомбардировками всем назначают серьезные препараты. Но при этом надо сказать, что никто из врачей не хочет пациента погубить. 

И в стационаре медики, конечно, борются за жизнь пациента и стараются сделать все, что могут. По крайней мере, там есть мониторирование, то есть наблюдение адекватное, есть кислород. Есть рентген, в худшем случае, ИВЛ. Там есть тот же самый дексаметазон.

— А если дома остаешься и легкое течение, то просто жаропонижающее пить?

— Жаропонижающее, и спокойно отдыхать. При этом не только лежать, но и ходить, чтобы не было застоя, чтобы не было склонности к тромбозам. Ходить по квартире, обильное питье, как при любом ОРВИ. 

Не недооценивайте свой иммунитет: он ежедневно спасает вас от разных инфекций, и с очень высокой вероятностью спасет и от коронавируса.

Вопрос 6

Зачем при Ковид-19 назначают мелатонин?

В поиске волшебной таблетки от коронавирусной инфекции что только не пробуют. В числе прочих препаратов присмотрелись к мелатонину.

По предварительным данным, это не только регулятор сна. Это еще и регулятор работы иммунной системы. Он снижает выработку цитокинов, отвечающих за воспаление. Но пока это не более, чем гипотеза.

Цитокины – небольшие белки, которые обеспечивают связь между клетками иммунной системы, чтобы она работала слаженно.

Помимо этого, мелатонин проявляет антиоксидантные свойства.

Назначается он в обычной дозировке – 1 таб. на ночь.

Гидроксихлорохин бесполезен?

Я встречал случаи применения гидроксихлорохина с пониманием того, что ранняя терапия якобы может что-то изменить. И когда я спрашивал, как же так, ведь есть столько исследований, десятки и даже сотни тысяч пациентов, прошедших клинические исследования, которые с очень хорошим дизайном, и ни одно не показало намека на пользу, почему это назначают? Давайте приведу пример: допустим, я без маски контактировал с человеком, у которого коронавирус. Потом я начал пить лекарство для того, чтобы предотвратить заболевание. Так вот, канадцы сделали очень большое исследование, где сравнили «Плаквенил» с плацебо, и выяснили, что разницы в случаях с коронавирусом не было. То есть — смысла в таком назначении нет. Хотя побочные эффекты вполне реальны, у 5-10% пациентов будет удлинение интервала QT сердца. И это может приводить к фатальным аритмиям.

Вопрос 2

Можно ли рекомендовать при подозрении на Ковид витамин Д3, и если да, то в каких дозировках?

Можно. Относительно безопасной врачи называют дозировку, не превышающую в сутки 4000 МЕ.

Но есть ограничения.

Витамин Д3 противопоказан при заболеваниях печени и почек, т.к

там он превращается в свои активные метаболиты.
Его нельзя рекомендовать при мочекаменной болезни.
Нужна осторожность в его использовании при атеросклерозе.. Витамин Д3 помогает организму усваивать из кишечника кальций, который затем попадает в кровоток

Если стенки сосудов гладкие и здоровые, кальций нигде не задерживается, и плывет туда, где нужен

Витамин Д3 помогает организму усваивать из кишечника кальций, который затем попадает в кровоток. Если стенки сосудов гладкие и здоровые, кальций нигде не задерживается, и плывет туда, где нужен.

Но если на сосудах есть неровности, бляшки, он в этих местах «застревает» и откладывается. Стенка сосуда теряет свою эластичность. Ухудшается кровоснабжение сердца, мозга, таблетки от давления не помогают, человек жалуется на головокружения, головные боли, ухудшение памяти и прочее.

Атеросклероз – заболевание чрезвычайно распространенное и молодеющее.

Учитывая, что вы рекомендуете витамин Д3 «вслепую», и порой, даже нет возможности толком поговорить с покупателем, советую вам спрашивать хотя бы возраст больного.

Если ему до 40-45 лет, можно предложить Д3 в дозировке 2000 МЕ (по 4 таб. или 4 капли препарата Аквадетрим) 2 раза в день.

Если больному больше 45 лет, то по 1000 МЕ (по 2 таблетки или 2 капли препарата Аквадетрим) 2 раза в день, чтобы не навредить, т.к. в этом возрасте уже у многих, особенно, у мужчин, есть атеросклеротические изменения в сосудах.

Мои мысли, мои скакуны…

1. Если от дефицита витамина Д3 зависит тяжесть течения коронавирусной инфекции, то почему такая серьезная ситуация была весной этого года в Италии, Испании – странах, где 350 солнечных дней в году? Как известно, витамин Д образуется у нас в коже под влиянием солнечных лучей.
2. Лечебные дозировки витамина Д3 вы рекомендовать не можете из-за риска накопления и симптомов передозировки. Вы же не знаете, что у клиента с печенью, почками. Он, порой, и сам этого не знает. А профилактические дозировки быстро витамин Д не поднимут. Поэтому особого смысла от применения этого витамина, когда человек уже заболел и пришел к вам в аптеку, я не вижу. Если и рекомендовать его, то только для профилактики Ковид-19.
3. С другой стороны, 80% людей имеют дефицит витамина Д3. Значит, чтобы он оказал эффект, нужно принимать его не в профилактических, а в лечебных дозировках.

Но лечебные дозировки бывают разные. Например, если пить его по 5-10 тыс. МЕ в сутки, он может подниматься до нормы в лучшем случае 2-3 месяца в зависимости от исходного уровня, сопутствующих заболеваний и правильного приема. Это долго.

Некоторые доктора практикуют применение его в начале болезни по 20-30 тыс. МЕ. Через несколько дней снижают дозировку. Такое назначение может сделать только врач.

Напомню, что витамин Д3 — жирорастворимый, и если в рационе с жирами напряжёнка, он не усвоится.

Вы спросите: а как же усваивается витамин Д3 в Аквадетриме, если это водный раствор?

На самом деле, это не водный раствор. Чтобы витамин Д всосался в кишечнике, он должен сидеть в капельке жира. Аквадетрим – это куча маленьких капелек жира с витамином Д внутри, которые разболтали в воде. Поэтому в составе препарата Аквадетрим витамин Д3 усваивается независимо от жирности пищи.

О препарате Авифавир и противовирусных

Изначально он был разработан американской фармацевтической компанией, и один из японских фармацевтических гигантов приобрел лицензию на этот препарат, чтобы применять его как лекарство для лечения гриппа. Исследования по гриппу прошли не очень, но вот сейчас появилась пандемия. И вроде бы в Китае начали делать исследования, и у них была статья, которую опубликовали в журнале, который с медициной не связан от слова совсем.

И там сравнивали людей, которые принимали этот препарат, но они принимали его периодами, с начала января и до конца января, когда этого вируса еще не было, и потом был период с начала по конец февраля, когда этот вирус был. И учёные сделали вывод, что препарат эффективен. Но это совершенно разные периоды, исторический контроль вообще не используется в принятии каких-либо решений: там слишком много факторов, которые влияют. Например, количество людей в больнице, сколько медсестер, сколько врачей в больнице, сколько кислорода — всё это влияет на результаты. А если мы хотим сравнивать, то нужно вести параллельные исследования. И это первое исследование, на которое очень любит ссылаться российский фонд прямых инвестиций. Затем в России сказали, что китайские товарищи исследовали, мы этот препарат одобрили и будем применять. То есть — без проведения каких-либо клинических исследований, что очень грустно.

Примерно в то же время, когда его начали активно одобрять в РФ, Япония выпустила регистр, в котором было около тысячи пациентов, которые опять же применяли и не применяли препарат. Но опять же это был обсервационный регистр, в нем не было никакого эффекта от терапии этим препаратом.

Если говорить чуть шире, про противовирусные препараты. Например, «Калетра», которая активно применялась в РФ. Это комбинированный препарат, который в самом начале пандемии считался эффективным. И одно за другим, есть около пяти на данный момент исследований, которые показывают, что ничего, кроме побочных эффектов терапия препаратом «Калетра» не приносит. Если вам на амбулаторном лечении назначили «Калетру» или схожие препараты, то спросите  — зачем?

Осложнения и побочные эффекты

Чем лечиться дома при легком течении?

Точно можно сказать, что нехватка витамина Д точно связана с риском развития тяжелого течения заболевания. Учитывая, насколько это распространено в популяции, и насколько минимальны побочные эффекты, я часто наблюдаю его применение даже в больших дозировках людьми не на амбулаторном лечении.

Второй момент, который в последние два-три месяца стал обсуждаем, это применение цинка. Цинк давно известен как препарат, который снижает риск сезонных ОРВИ. Были многочисленные исследования на эту тему. Но конкретно по коронавирусу рандомизированных перспективных исследований нет. Есть данные многочисленных регистров пациентов, у которых было более низкое содержание цинка в крови. У них было более тяжелое течение заболевания. Да, есть много вопросов, да это можно объяснить другими факторами. Но в силу того, что это безопасное средство, что  большое количество пациентов опять же имеют его недостаточность в популяции, то можно предположить, что это достаточно эффективная терапия.

Еще есть данные о роли аспирина. В самом начале пандемии вы наверняка слышали, что ни в коем случае нельзя пить аспирин. Он разжижает кровь, но довольно слабо, особенно на коротких промежутках, в пределах недели-двух, это риск незначительный в масштабах популяции. Разные его дозировки имеют разные эффект. Более высокие дозировки, от 300 мг, это более выраженный противовоспалительный эффект.

Изначальные сомнения в применении аспирина были связаны с тем, что он вроде бы как-то влияет на экспрессию ACE2 рецепторов, через которые вирус проникает в клетки. Но сейчас уже есть как минимум четыре клинических регистра: один среди пациентов, госпитализированных в интенсивную терапию, два среди просто госпитализированных пациентов и один среди амбулаторных пациентов. И тут смотрели на прогноз пациентов, принимающих аспирин и не принимающих. И все они сходятся в одном, что применение аспирина было связано с более низким риском прогрессирования заболевания. В том числе — среди пациентов, госпитализированных в интенсивную терапию применение было связано с более низкой смертностью в самых тяжелых формах течения коронавируса.

Бычье здоровье

Судя по среднемировой практике, в общей массе больных COVID-19 тяжелые случаи составляют около 5%. Почти 80% из них умирают. Опыт медицинского центра Алмазова, где пациентов с COVID-19 лечили с мая по август, подтвердил пропорцию тяжелых пациентов, а смертность в этой категории больных здесь удалось снизить до 14,3%.

— В группе из 28 пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19, получавших терапию сурфактантом, 24 выздоровели, — сообщил «Известиям» заведующий научно-исследовательской лабораторией анестезиологии и реаниматологии НМИЦ им. В.А. Алмазова Андрей Баутин.

Легче лёгкому: сурфактант-БЛ в пять раз снизил смертность от COVID-19_2

А.Е. Баутин в реанимации

Фото: НМИЦ им. В.А. Алмазова

Сурфактант-БЛ — природный препарат, получаемый из легких крупного рогатого скота (сурфактант — жидкость, выстилающая легочные альвеолы изнутри, БЛ — бычье легкое. — «Известия»). Его давно применяют при поражениях легких, но, как выяснилось, сурфактант-БЛ оказался также эффективен и при лечении коронавируса.

Как рассказал Андрей Баутин, его вводили пациентам ингаляционно, процедура занимала по 30 минут дважды в сутки. Кому-то хватило двух суток лечения, в некоторых случаях препарат вводили до пяти дней. Четверо умерших пациентов стали жертвами наиболее агрессивных проявлений болезни — катастрофической гипериммунной реакции, именуемой цитокиновым штормом, и развившегося вследствие борьбы с ним сепсиса в сочетании с тромбозом.

В клинике Сеченовского университета из 32 тяжелых больных, получавших сурфактант-БЛ, выжили 30. Именно здесь главный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев впервые применил ингаляционный способ введения препарата вместо бронхоскопического, что комфортнее для пациентов, удобнее и проще для персонала, а также позволяет поймать и развернуть в обратную сторону процесс на более ранних стадиях. Ранее для больных с послеоперационными поражениями легких аэрозольный путь введения считался не очень эффективным. Но COVID-19 эти представления перевернул.

В Перинатальном центре Тюмени сурфактантом пролечили 16 беременных женщин и родильниц с тяжелыми формами COVID-19. Ни одна из пациенток не была переведена на искусственную вентиляцию легких, все они выжили.

— Эффект от сурфактанта однозначно есть, он оказывает защитное действие и альвеолы не слипаются, — отметила в беседе с «Известиями» заместитель главного врача Перинатального центра Тюмени, руководитель анестезиолого-реанимационной службы Марина Швечкова.

Легче лёгкому: сурфактант-БЛ в пять раз снизил смертность от COVID-19_1

Фото: РИА Новости/Владимир Астапкович

Всего за время борьбы с COVID-19 сурфактантом пролечили 120 больных. Эти данные в разговоре с «Известиями» привел разработчик препарата Олег Розенберг, руководитель лаборатории медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. А.М. Гранова, где и был 20 лет назад создан отечественный препарат.

— Больные, которых лечат сурфактантом, достоверно реже переводятся в реанимацию на ИВЛ, и летальность среди них в 3–5 раз ниже, — сказал Розенберг, пояснив, что обобщенные данные по всем случаям применения препарата еще в процессе сбора. Он с коллегами, работавшими с сурфактантом при лечении ковидных больных, убеждены, что выдвинутая ими в начале пандемии гипотеза о том, что препарат может помочь в борьбе с новой инфекцией, оправдалась на 100%.

В основе гипотезы лежал опыт применения сурфактанта при осложнениях гриппа A/H1N1 в 2009–2010 и 2015–2016 годах, бронхиальной астме, послеоперационных застойных пневмониях, туберкулезе и других тяжелых поражениях легких.

Что не так с антикоагулянтами?

Очень беспокоит рутинное назначение антикоагулянтов всем пациентам с диагностированной коронавирусной инфекцией. Уже ведь все слышали про препараты вроде «Ксарелто», «Прадакса». Это препараты, которые влияют на разные этапы свертывания крови. Они, грубо говоря, разжижают кровь. Нужно понимать, что в теме тромбообразования и жидкости крови есть очень нежный баланс. Если, грубо говоря, у нас будет кровь образовывать тромбы, это очень плохо, а если кровь будет очень жидкой, то появляется высокий риск кровотечения. И назначение этих препаратов значительно повышает риск кровотечений, переводит баланс в сторону того, что у людей будет больше кровотечений.

При этом риск тромбообразования на догоспитальном режиме минимальный. Если у человека нет признаков дыхательной недостаточности, если нет отеков рук и ног, каких-то других признаков тромбоза вен, то это сродни преступлению . Одно из самых страшных и шокирующих зрелищ — это когда у человека начинается кровотечение, например, рвота кровью. Это страшно, это жизнеугрожающее состояние. Да, есть группа пациентов, которым это нужно. Да, это нужно четко обсуждать. Но большинство людей будут иметь высокий риск кровотечений.

Что не так с таблетками от ковида

— Вы видели какие-то результаты исследований по фавипиравиру, которые говорят, что он эффективен? И действительно польза от него выше вреда?

— Жаль, что только в России выполнен основной массив исследований, хотелось бы иметь международные. 

Японские исследования говорят о том, что сокращается продолжительность заболевания. Но в Японии смотрели на амбулаторных больных. В России тоже тяжелых больных не смотрели, только легких. И тоже пришли к тому, что сокращается длительность заболевания. 

В исследованиях есть понятие «конечная точка» — то, что мы измеряем. Логично измерять смертность, процент госпитализации. На фавипиравире и на плацебо риск попасть в больницу одинаковый или все-таки фавипиравир профилактирует госпитализацию? Вот что было бы интересно понять.

— В России продаются три препарата на основе фавипиравира. Между ними есть какая-то разница?

— Поскольку они официально содержат одно и то же действующее вещество — фавипиравир, то разницы какой-то существенной быть не должно. Они могут немного по-разному всасываться, если разные вспомогательные компоненты там добавлены, но грубо — это должно быть одно и то же.

— С точки зрения рисков, насколько оправданно пускать эти препараты в широкую продажу?

В аптеках появились российские лекарства от ковида. Сколько они стоят на самом деле и чем опасны

— Опыт применения ограничен. Фавипиравир все-таки испытывали японцы в свое время, когда регистрировали в Японии в 2014 году лекарство против гриппа. Но по коронавирусу до сих пор нет японской регистрации. 

Есть риск по нарушениям развития плода, в связи с чем даны очень жесткие рекомендации по контрацепции и для женщин, и для мужчин — во время приема и после. Но все остальное, что наблюдается при приеме фавипиравира, исходя из опубликованных данных, это, так скажем, терпимые побочные эффекты. 

Другой вопрос, что лично я не убежден в его эффективности. И как раз это сочетание не совсем понятной эффективности и все-таки не до конца понятной безопасности лично меня бы не убедило принимать его.

— Но появление препарата, в котором фармакологи не уверены — это норма или все-таки нонсенс?

— Это случается. Понимаете, как бы так деликатно выразиться… У нас в России есть на рынке препараты, для которых не то что доказательств эффективности нет, там даже механизма действия, адекватно описанного, не существует, к сожалению.

— Это какие, например?

— Ну, я не буду сейчас называть. Но я говорю о некоторых широко применяемых препаратах, которые входят в число наиболее продаваемых. Если я покажу описанный производителем механизм действия такого препарата любому профессору-фармакологу в Европе, Японии или Штатах, то они только глаза закатят и скажут: «Это что вообще?» 

Да, конечно, у нас бывают препараты, у которых мы толком не знаем механизм действия. Тот же самый парацетамол не до конца изучен. Но это касается старых препаратов, которые уже давно на рынке, и мы знаем — они работают. 

Что касается фавипиравира, то, по крайней мере, у него механизм действия понятный, он абсолютно четкий, прозрачный, мы понимаем, на что он у вируса действует, и что да, он может иметь некоторый эффект. Да, наверное, он сокращает длительность лечения.

К сожалению, ситуации, когда препараты имеют очень незначительный эффект, а при этом продаются за бешеные деньги — не редкость.

— Не только в России?

— Да, это мировая проблема. Это касается и онкологических препаратов некоторых. В первую очередь, меня онкология всегда беспокоила в этом смысле, потому что это общеизвестная проблема. Есть препараты, которые стоят тысячи долларов, а при этом их эффект измеряется условно парой месяцев.

О рисках повторного заражения

Существует реестр повторных заражений. Чтобы попасть в этот реестр, человеку, вирусу этого человека нужно пройти генетическое секвенирование как в первый, так и во второй раз. То есть необходимо определить конкретный генетический код конкретного вируса. И ученым нужно сделать вывод, имеет ли этот генетический код различия. Так формируется этот реестр.

Недавно FDA (агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) проводило слушание по поводу вакцины компании Pfizer. И вот один из ключевых моментов: в это исследование, в отличии от российского исследования Спутник V, включали и пациентов, у которых были признаки перенесенной инфекции. Если вы посмотрите в протоколы Спутник V, там написано, что при первом визите, если у вас есть антитела, то вы идете домой. Компания Pfizer сказала, что посмотрит эту группу людей отдельно. Так вот было как минимум 1303 человека, у которых была перенесенная инфекция, из них повторно заболели 19 человек — примерно 1.5%.

Повторные заражения есть, но у 95% они протекают намного легче, чем первичное заболевание. Один из решающих факторов, который определяет тяжесть повторного заражения, называется вирусной экспозицией. Это, грубо говоря, вирусная нагрузка или количество вируса, с которым человек столкнулся. Мы можем привести пример, что если человек первый раз переболел легко или не знал, что он переболел, а именно симптомы — это то, что определяет напряженность иммунного ответа, то есть — чем больше у вас симптомы, тем больше у вас напряженность иммунного ответа, тем выше у вас иммунитет.

Если человек первый раз переболел бессимптомно или с малыми симптомами, то можно предположить, что его иммунитет недостаточно сильно сформировал ответ к коронавирусной инфекции, и можно предположить, что во второй раз, когда человек встречается с большой дозой вируса, он может заболеть. Но болезнь будет протекать легче, чем если бы он не сталкивался с этим вирусом, но насколько легче или тяжелее будет течение, это будет определяться другими факторами.