Чем лечат в коммунарке от коронавируса

А если это вирусная пневмония при гриппе?

Совсем скоро к коронавирусу присоединится грипп. И лучше на ранних этапах заболевания все-таки определить, какой именно вирус атакует ваш организм. «Потому что от гриппа есть специфическое лечение. Доказана эффективность таких действующих веществ, как озельтамивир и занамивир», — говорит Евгений Щербина.

Как рассказывала «Вестям» Ольга Голубовская, препараты, содержащие их, максимально эффективны в первые 48 часов после начала заболевания. Их своевременный прием защищает от развития пневмонии при гриппе. А она, по словам Евгения Щербины, может развиться уже в первые дни заболевания. «Тогда как при коронавирусе время наступления выраженной пневмонии — это обычно вторая неделя от начала болезни», — говорит эксперт. «Критическое время для пневмонии при Covid-19 — вторая неделя», — подтверждает и Юрий Межибовский.

На глаз отличить «корону» от гриппа невозможно. «Для коронавируса, как и для гриппа, и любого вирусного заболевания, характерен общий интоксикационный синдром — недомогание, слабость, боль в суставах и мышцах, ломота во всем теле, повышение температуры. Она может варьироваться от субфебрильной до фебрильной выше 38,5–39,5 градуса и выше. Может быть кашель — сухой, малопродуктивный», — рассказывает Евгений Симонец.

«А такой отличительный симптом коронавируса, как потеря обоняния и вкуса, в первые дни может не появиться, — уточняет Евгений Щербина. — Кроме того, на снимках компьютерной томографии вирусные пневмонии выглядят примерно одинаково».

В такой ситуации, по словам эксперта, помогут антигеновые экспресс-тесты, которые показывают, у вас грипп или Covid-19. Такие комбинированные тесты пока предлагают частные клиники. Для домашнего применения можно купить тест на грипп (определяет антиген гриппа А и В). Он стоит в пределах 300–350 грн. «Не забываем о том, что такие тесты могут давать погрешность. Поэтому не занимаемся самолечением. Окончательное решение — за врачом», — напоминает Евгений Щербина.

Классификация

Интерстициальная пневмония — не гомогенное заболевание, но целая группа разнородных воспалений легких, объединенных названием.

Среди видов можно выделить:

Простую или обычную интерстициальную пневмонию (идиопатическая интерстициальная пневмония).

В ходе патологического процесса наблюдается быстрая фиброзная трансформация альвеол с их рубцеванием, разрушение интерстиции (соединительной ткани легких), снижение скорости клеточного обмена на местном уровне. Имеет склонность к хроническому и длительному течению, более 6-12 месяцев в среднем.

Криптогенная пневмония.

Течет остро либо подостро почти всегда. Приводит к быстрой экссудации (заполнение жидкостью) в области альвеол. Это одна из наиболее опасных форм заболевания.

Неспецифическая.

Протекает подостро или в хронической форме. Вызывает вялое рубцевание интерстициальной ткани и паренхимы. Это характерная особенность неспецифического воспаления легких указанного рода.

Десквамативная интерстициальная пневмония.

Течет подостро всегда. Длительность течения заболевания — месяцы, в ряде случаев может растянуться на годы. Требует срочной медицинской коррекции медикаментозными средствами. Характеризуется двойственным процессом в легких: происходит рубцевание и разрушение легочных тканей.

Острая форма.

Считается наиболее опасной и летальной, поскольку характеризуется двойственным процессом: наблюдается как фиброз, так и экссудация. Летальность, согласно данным медицинской статистики составляет более 70% всех пациентов (клинических случаев). Требует госпитализации и интенсивной терапии.

Лимфоидная. Протекает с явлениями лимфаденита обширного характера. Наблюдается лимфоцитарная инфильтрация. 

Основная категория больных — лица среднего возраста. Чаще всего страдают представители сильного пола. Соотношение мужчин и женщин определяется пропорцией 3:1.

Рентген, КТ или УЗИ?

По словам радиолога Александра Соловьева, «тень» бактериальной пневмонии легко увидеть на рентгене. А вот «вуаль» вирусной на этом аппарате разглядеть можно только в случае «цветущей пневмонии», то есть когда поражение легких — масштабное. «Зародыши», минимальные признаки повреждения легких, рентгенологи способны рассмотреть только на компьютерной томографии. По словам Евгения Симонца и Евгения Щербины, как правило, они появляются на четвертый-пятый день от начала заболевания.

В любом случае делать КТ в самые первые дни болезни не стоит: аппарат ничего не покажет, только зря получите радиационную нагрузку

«Важно также понимать, что решение о необходимых лучевых методах диагностики — индивидуально и принимает его лечащий врач», — акцентирует Евгений Симонец

Также в последнее время активно заговорили об УЗИ легких при коронавирусе. Например, известный инфекционист Ольга Голубовская на своей странице в соцсети написала, что, согласно новому исследованию, для диагностики пневмонии Covid-19 в отделениях оказания медпомощи лучше проводить УЗИ легких, чем рентген грудной клетки. Кроме того, некоторые частные клиники и центры начали предлагать услугу «УЗИ легких при коронавирусе».

«Действительно, коллеги в Европе успешно используют этот метод диагностики пневмонии, — рассказывает Александр Соловьев. — Но на УЗИ можно рассмотреть только 70% ткани и плевры. Если на этих видимых участках будут очаги пневмонии, их увидят. Но есть шанс, что пневмонию можно пропустить. Такой метод, конечно, лучше, чем вообще ничего. Но все-таки оптимальный вариант — это компьютерная томография. УЗИ и рентген — на случай, если нет возможности ее провести».

«Для полной оценки состояния легочной ткани при Covid-19 рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки без контраста», — уточняет Евгений Симонец.

Александр Соловьев обращает внимание: несмотря на то, что на КТ видна разница между бактериальной и вирусной пневмониями, окончательный диагноз врач-рентгенолог не может поставить. «В своем заключении он может только констатировать, что это пневмония

А вот вирусная она или бактериальная, может только предполагать. Окончательный диагноз ставит только лечащий врач на основе сбора анамнеза и результатов анализов», — говорит Александр Соловьев.

«Если для диагностики оптимальный вариант КТ,то для дальнейшего динамического наблюдения можно использовать рентген и УЗИ легких, чтобы лишний раз человек не подвергался лучевой нагрузке», — говорит Юрий Межибовский.

Немного о самой больнице в Коммунарке

Отличительные особенности коронавирусной пневмонии

Ежегодно в мире пневмонию выявляют у 17 миллионов взрослых и детей. Смертность от этого острого, как правило, инфекционного воспаления легких, при котором поражаются альвеолы и соединительная ткань, довольно высокая —8 — 9%. Но последняя статистика показала, что в условиях пандемии количество случаев диагностирования пневмонии значительно возросло. При этом отмечается повышение выраженности симптоматики, увеличение количества летальных исходов.

Пневмония, спровоцированная коронавирусами, является атипичной внебольничной. В отличие от выявляемой ранее, она вызвана не болезнетворными бактериями (пневмококками, стафилококками). Патология развивается из-за внедрения в легочные ткани и вирусов, и бактерий. Разница заключаются и в множественных поражениях бронхолегочной системы. Одновременно повреждаются мельчайшие структуры дыхательного аппарата (альвеол) по типу вирусных альвеолитов. В клинической практике отмечены повреждения со стороны кровеносных сосудов по типу васкулита, множественных тромбозов.

В отличие от бактериальной вирусно-бактериальная пневмония при коронавирусе развивается стремительно

В отличие от бактериального воспаления, смешанное вызывает тяжелое массированное (чаще двустороннее, чем одностороннее) поражение, препятствующее нормальному насыщению кислородом крови. Оно приводит к кислородному голоданию тканей и органов. Бактериально-вирусная пневмония опасна своим непредсказуемым развитием. Легко пропустить момент, когда незначительно выраженный кашель сменяется тяжелой одышкой. Описано множество случаев несоответствия симптомов тяжести изменений, которое выявляется с помощью флюорографии или компьютерной томографии.

Но уже известен механизм такого развития событий:

• коронавирусы отщепляют от гемоглобина ионы железа;
• затем они откладываются в составе гемосидерина в макрофагах, которые заполняют альвеолы;
• подобное депонирование не дает организму полноценно насыщаться кислородом.

С высокой долей вероятности пневмония может быть обнаружена у больных коронавирусом из группы риска. Это пациенты, давно страдающие от застойной сердечной недостаточности, хронического бронхита, хронической носоглоточной инфекции, врожденного порока развития легких, тяжелых иммунодефицитных состояний, а также лица пожилого и старческого возраста.

Важно! Односторонняя и двусторонняя пневмония почти не поражает детей и подростков. Для них характерно бессимптомное течение коронавирусной инфекции, смертельно опасной для многих взрослых.

Прием антибиотиков

Пневмония, вызванная вирусом, может иметь разную степень тяжести вплоть до очень тяжелой, с развитием респираторного дистресс-синдрома. Однако нельзя лечить антибиотиками пневмонию, вызванную коронавирусом, так как возбудитель нечувствителен к этой группе препаратов.

Антибиотиками лечится только вторичная пневмония, вызванная присоединившейся бактериальной инфекцией.

Наиболее часто её причиной бывают:

• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenza.

Точные критерии разграничения признаков вирусной и вторичной бактериальной пневмонии пока не определены. Врачи учитывают весь комплекс клинических симптомов вместе с результатами лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Показаниями к назначению антибиотиков служат:

• увеличение количества мокроты при кашле, особенно если она имеет гнойный характер (окрашена в жёлтый цвет);
• повышение температуры, не связанное с основным заболеванием;
• резкое повышение количества лейкоцитов в анализе крови;
• ухудшение оксигенации (насыщения крови кислородом), не связанное с вирусной инфекцией.

Вторичную бактериальную пневмонию при вирус-ассоциированном поражении лёгких лечат антибиотиками нескольких групп:

1. Ингибиторзащищенными пенициллинами.
2. Цефалоспоринами 3 поколения.
3. Макролидами.
4. Антипневмококковыми фторхинолонами.

Раннее назначение антибиотиков при коронавирусной пневмонии не ускоряет выздоровление и не предупреждает развитие вторичной инфекции. Вирус оказывает токсическое действие на почки и печень, ухудшая их функции. Назначение антибиотиков без необходимости усугубляет тяжесть состояния пациента.

Главврач рассказал о том как лечат в Коммунарке

Что обнаруживает врач

Эффективность компьютерной томографии в деле диагностики внебольничной пневмонии на фоне коронавируса максимальна. Однако это не значит, что любое подозрение на инфицированность должно стать поводом для проведения КТ. Нередко коронавирус протекает без пневмонии. И только врач должен выставлять показания для рентгенодиагностики.

• Изменения легочных полей, фиксируемые КТ, при данной инфекции условно делят на четыре степени тяжести от 1- одиночного очага до 4- «фарш из легких». Важна и динамика процесса. Если за 1-2 суток площадь поражения вырастает на четверть или вдвое — пациент попадает в категорию «тяжелый». Не всегда рентгенологическая картина соответствует тому, что врач выслушивает стетоскопом. Довольно часто даже при значительных изменениях КТ аускультативная симптоматика бедна.
• Характерным рентгенологическим синдромом становится «матовое стекло» в результате снижения воздушности легочных полей. Там, где в норме рентгенолог видит темное поле с высоким содержанием воздуха, при утолщении или воспалении межальвеолярных перегородок, заполнении альвеол жидкостью, четком контурировании бронхов и сосудов на изображении появляются участки просветления.
• Частота дыхания, определяемая при выслушивании грудной клетки, обычно превышает 22. Когда этот показатель зашкаливает за 30, пациент подозрителен на тяжелое течение инфекции.
• Параметр, доступный для всех этапов специализированной помощи от амбулаторного звена до скорой и стационара — это пульсоксиметрия. С помощью прибора, надеваемого на фалангу пальца, устанавливается уровень насыщения тканей кислородом. Когда этот показатель падает ниже 95% можно говорить о средне тяжелом течении пневмонии. При сатурации в 93% и ниже состояние оценивается, как тяжелое.
• Регистрируются и ухудшающиеся показатели гемодинамики: снижение АД, ухудшение отделения мочи.
• В анализах крови часто обнаруживается снижение числа лейкоцитов, увеличение С-реактивного белка. (см. подробно изменения в анализе крови при ковиде).
• Тест на вирус не всегда информативен. В том числе из-за того, что на момент развития легочных поражений в рото- и носоглотке, откуда забирается мазок, вируса довольно мало и целесообразно было бы исследовать материал, получаемый при бронхоскопии, что технически мало доступно. Можно сдать анализ крови на антитела, он информативен уже с первых дней болезни (см. как понять результат ).

В условиях эпидемии при ограниченной технической возможности проведения КТ или рентгена легких всем нуждающимся, можно проводить УЗИ легких. Этот метод не 100%, он дает возможность рассмотреть только 70% тканей, поэтому можно пропустить пневмонию. Но поскольку он безопасный, аппаратов УЗИ много, для диагностики это лучше, чем совсем ничего. Если на видимых участках есть пневмония, ее увидят.

Что делают врачи, и как развивается ситуация?

Основные факты:

• анестезиологи-реаниматологи изменили формат работы;
• исследования по стандартам доказательной медицины пришлось приостановить — они просто не успевают за изменением ситуации;
• сейчас наиболее ценен прямой обмен практическими данными, а не лабораторные выводы;
• новый вирус гораздо легче распространяется, чем традиционный возбудитель гриппа;
• ситуация с возрастной картиной заболеваемости очень неприятна и неожиданна.

Дело не только в том, что страдают пожилые люди. Они не просто заболевают, но и умирают в заметно большем объеме, чем при классической сезонной эпидемии гриппа. Смертность также выше, чем при массовых пневмониях привычных видов.

Между тем, коронавирус в большинстве случаев оказывается лишь сопутствующим фактором, особенно у пожилых пациентов с декомпенсацией иных заболеваний. Потому трепетать при цифрах статистики не следует. Так или иначе, Россия и российская столица активно работают над проблемой, над смягчением обстановки.

Денис Николаевич отметил, что все больше людей сознательно выполняет рекомендации по ограничительному режиму.

Основными направлениями деятельности сейчас являются, по его мнению:

• усиленная профилактика заболеваний среди пожилых;
• подготовка новых и перепрофилирование имеющихся медучреждений под новую задачу (работа на опережение);
• точная оценка реальных мощностей госпитальной и реанимационной службы;
• максимальное привлечение волонтеров (прежде всего из числа медиков, в том числе с опытом).

Помощь, хотя бы в базовом формате, могут оказывать все врачи. Каждый проходил подготовку по дисциплине «лечебное дело», и потому по крайней мере должен быть готов к определению пневмонии и выдаче первых экстренных рекомендаций.

Дополнительная информация

Немного ранее в беседе с Антоном Красовским Проценко подчеркнул, что растет количество более «возрастных» пациентов. Тогда же он заявил, что ожидать окончания эпидемии придется ориентировочно в сентябре 2020 года. Сдержать ситуацию от свала на экспоненциальный рост помогает строгое эпидемическое расследование.

Статистика, по мнению эксперта, пока еще не подведена как следует, это еще дело ближайшего времени. Усиленная скупка аппаратов ИВЛ в Москве — мера скорее профилактическая, для подавления самого острого очага. Пока медицинского персонала, в том числе в «Коммунарке», хватает

Но поступление дополнительных людей очень важно в смысле поддержания стабильного соотношения между больными и медработниками. Модели и стратегии реагирования на обострение ситуации уже отработаны, есть команды, есть штабы

Сейчас в разных больницах, в том числе и в Боткинской, активизируется обучение врачей обращению с аппаратами ИВЛ. Но анестезиологи учатся в небольших группах, чтобы снизить дополнительную эпидемиологическую опасность. В штабе по коронавирусу есть достаточно много специалистов, в том числе привлеченных извне в режиме консультаций.

Проценко отметил еще, что бывшая английская стратегия «пусть все переболеют» слишком опасна, и для групп риска в первую очередь. Итальянский метод — изоляция с параллельной выработкой мер — гуманнее и эффективнее.

Закрыть метро в Москве, возможно, придется. Иначе могут возникнуть катастрофические последствия. Как и любой реаниматолог, Проценко всегда имеет ввиду наихудшую возможную траекторию. Остановка заражения в Ухане возможной оказалась именно благодаря свирепому карантину. Главное, по мнению эксперта:

• отбросить панику;
• следовать медицинским рекомендациям;
• проветривать и дезинфицировать все.

Как напомнил Денис Николаевич, все заканчивается. И эпидемия тоже закончится.

Передачу «Доктор свет» с Денисом Проценко вы можете посмотреть в следующем видео.

Лечение и диагностика

Для проведения полной и продуктивной диагностики используется много способов. Стертость симптоматики значительно затрудняет постановку диагноза. Выявление причины займет некоторое время.

Методы диагностики включают:

• проведение анализа истории пациента, анамнеза заболевания, просматривается список перенесенных болезней для сопоставления с возможной вероятностью провокации пневмонии, осмотр больного;
• рентген обследование (не всегда является главным инструментальным способом для выявления характера протекания недуга, некоторые виды воспаления невозможно обнаружить с помощью рентгеновского снимка);
• компьютерная томография, при использовании аппарата с высоким разрешением появляется возможность установить степень и стадию пневмонии, определяются пораженные ткани легкого, их состояние;
• тесты дыхательного функционала, проведение имитационного кашля для забора полноценного количества мокроты;
• лабораторные исследования, которые позволяют обнаружить или исключить бактериальную, вирусную причину воспаления, проводятся посевы мокроты методом ПЦР, определение чувствительности к антибактериальной терапии.

Интерстициальная пневмония лечение проводится гормональными препаратами, иммуностимулирующими, антибактериальными. Антибиотики применяются в 20% случаев, так как часто природой заболевания являются другие провоцирующие факторы. Схема терапии и составляющая выводится после тщательного обследования и сдаче всех необходимых анализов.

Лечение назначается в зависимости от вида заболевания. Отсутствие симптомов ведется наблюдением пациента без медикаментозной терапии. Прогрессирование недуга контролируется применением соответствующей терапией.

В стандартное лечение входит:

• симптоматические процедуры, насыщение легких кислородом, применение жаропонижающих, отхаркивающих, противовирусных, противогрибковых, противовоспалительных препаратов;
• проведение ингаляционных процедур, посещение физиотерапии, дренажный массаж;
• антибактериальная терапия, инъекционная, в таблетках, обычно назначается с большим спектром действия, оказывающие влияние на большинство патогенных микроорганизмов, не исключен прием пробиотиков для насыщения микрофлоры кишечника полезной флорой.

Для проведения лечения и диагностики такого вида воспаления потребуется помощь квалифицированных узких специалистов. Привлекаются иммунологи и пульмонологи.

Что ждать?

Важную роль Проценко отвел сопоставлению «китайского» и «итальянско-американского» сценариев. Он подчеркнул, что очень многое зависит от элементарной сознательности рядовых граждан. Только минимизация контактов, по его мнению, способна разорвать цепочки раскручивающейся эпидемии

Очень важно то, что не менее 99% детей заболевают по легкому или бессимптомному типу. Потому они оказываются очень мощным источником распространения инфекции

Вывод очень прост: сейчас необходима, прежде всего, максимальная ответственность и адекватность на всех возможных уровнях. Именно чрезмерный уровень социальных контактов, по мнению Проценко, и способствует катастрофически скорому развитию вирусной волны. «Абсолютно всех закрывать» он не призывает, однако критически важна самоизоляция, особенно в скученных местах. Именно такие меры, особенно при заболевании в семье или густонаселенном месте, позволяют сдержать дальнейшее обострение обстановки.

Врач отметил, что получение вакцины в промышленных масштабах наиболее вероятно к концу 2021 года или даже в начале 2022 года. В ближайшее время готовится международный видеомост с китайскими и западноевропейскими специалистами. Это должно помочь обобщить накопленный за минувшие недели и месяцы опыт.

Отступит ли эпидемия в теплый сезон, мы увидим уже довольно скоро. В южную Европу жара придет раньше, чем в РФ, и по изменениям обстановки в средиземноморских странах уже сразу можно будет судить, стоит ли надеяться на погоду или нет.

2 сценария развития вируса