Актемра

Действие Олумианта

Химическое соединение относится к избирательным и обратимым веществам, ингибирующим ферментные соединения типа JAK1 и JAK2. Изучение лекарства продемонстрировало способность активного компонента подавлять действие JAK1, JAK2, тирозин-киназы 2 и JAK3. Янус-киназы относятся к ферментным компонентам, способным трансдуцировать сигнальные реакции внутри клеток от рецептурных структур цитокинового ряда и факторов роста, принимающих участие в формировании форменных элементов, воспалительной реакции и иммунных функциях. Барицитиниб влияет на передачу сигналов и понижает действие STAT.

Показания к применению

Тоцилизумаб назначают как монопрепарат, так и в составе комплексного лечения при таких заболеваниях:

• РА − ревматоидный артрит с высокой активностью − системное аутоиммунное воспаление соединительной ткани, поражающее мелкие суставы;
• ЮИА − ювенильный идиопатический артрит (поражаются от 5 и более суставов) – хроническая прогрессирующая патология у детей от 2 лет с деструкцией суставных структур. Негативно влияет на рост, развитие ребенка;
• ювенильный идиопатический артрит системной формы (синдром Стилла) – редкое заболевание детей от 2 до 5 лет иногда до 16 лет. Характерна асимметричная спондилоартропатия (хронический полиартрит);
• гигантоклеточный артериит или болезнь Хортона – ревматическая полимиалгия, поражение аорты и ветвей сонных артерий.

В комбинации с метотрексатом средство прописывают для лечения тяжелой формы РА пациентам, которые никогда не получали терапию метотрексатом. Тоцилизумаб назначают людям, у которых ранее проведенное лечение оказалось неэффективным.

Противопоказания

• Гиперчувствительность к активному или дополнительному компоненту.
• Вынашивание ребенка.
• Кормление грудью.
• Возраст до восемнадцати лет.

Беременные и кормящие женщины

Действие активного компонента Олумианта может негативно повлиять на развитие нового организма. Нет сведений об использовании средства во время беременности. В изучении средства на животных была обнаружена токсичность в отношении половой системы. Также возможно негативное воздействие на плод. Запрещено использовать во время вынашивания ребенка. Если женщина способна к зачатию, нужно пользоваться достаточными методами предотвращения беременности в ходе терапии и спустя месяц после лечения. При возникновении зачатия нужно обратиться к врачу.

Нет информации о возможности проникновения лекарственных веществ в секрет молочных желез. Исследования на животных показало возможность попадания вещества в эту биологическую жидкость. Есть риск негативного влияния на новорожденных. Из-за этого использование препарата во время лактации запрещается. Во время медикаментозной терапии также понижается фертильность у пациентов. Нет влияния на созревание мужских половых клеток.

Как принимать Тамифлю против коронавируса

В то время как ученые всего мира пытаются разработать вакцину от внезапно появившейся пандемии, врачи помогают пациентам старыми лекарствами.

Для лечения

Коронавирус – это целая группа вирусов, способных вызвать серьезные заболевания. У кого-то из пациентов заболевание протекает бессимптомно, у кого-то признаки легкой простуды, кому-то не удается помочь вовсе.

Известно, что медикамент использовался в 2009 году во время вспышки Свиного гриппа и смог проявить свою эффективность. Примечательно, что польза будет только в первые сутки после того, как человек инфицировался.

Так можно ли принимать Тамифлю при новом коронавирусе? Помимо того, что средство обладает противовирусным действием, оно снижает жар, а значит симптомы болезни быстрее исчезают.

Взрослым и детям старше 12 лет следует принимать по 75 мг лекарства два раза в день. По назначению врача дозировка может быть увеличена или уменьшена. Малышам до 8 лет рекомендована суспензия.

В данный момент больных Covid-19 лечат примерно так же, как и пациентов с гриппом, специальной схемы не разработано. Но нужно помнить, что принимать лекарства самостоятельно, без консультации с врачом, может быть опасным для здоровья.

Для профилактики

Чтобы не допустить атаку вируса и поражение организма, начать принимать Тамифлю следует сразу после того, как он попал в организм. Это тот самый момент, когда действие препарата сильное.

Принимается лекарство и с целью профилактики, по 75 мг раз в сутки, длительность не более 10 дней.

Будучи уверенными в контакте с больным человеком, как можно скорее обратитесь в медицинское учреждение. После проведения тестов и подтверждения диагноза будет принято решение о том, какие препараты давать и в каких количествах.

Тамифлю – это лекарственное средство, которое вполне может стать тем, что будет помогать пациентам с новым вирусом. Как уже было сказано выше, эффективен препарат на ранних сроках заражения. Для лучшего терапевтического эффекта следует совмещать его с иными медикаментами по назначению врача.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Лекарство Илсира — рекомбинантное человеческое моноклональное антитело к специфическим рецепторам интерлейкина-6 (сокращенной ИЛ-6). Действующее вещество обладает способностью блокировать и связывать мембранные рецепторы мИЛ6Р и растворимые рецепторы ИЛР. Способность препарата блокировать обе формы рецепторов не дает развиться провоспалительному каскаду специфических медиаторов воспаления, препятствует активации Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, моноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток.

Специфические противовоспалительные свойства препарата Илсира были проверены в тестах на живых организмах и в пробирке. Средство обладает способность оказывать антипролиферативное действие на клетки DS-1, приводя к дозозависимому ингибированию роста клеток. Противовоспалительные свойства вещества левилимаб были проверены на модели коллаген-индуицрованного артрита у макак. При введении средства один раз в 7 дней в течение 7 недель наблюдалось снижение выраженности воспалительных реакций в суставах, также эти данные были подтверждены во время гистологических исследований. Происходило значительное снижение выраженности воспалительного процесса и замедлялось разрушение хрящевой ткани.

Как известно, ИЛ-6 — это ключевой цитокин, принимающий участие при развитии цитокинового шторма у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, и при формировании острого респираторного дистресс-синдрома во время тяжелых инфекционных заболеваний, к которым относится и новая инфекция COVID-19.

Фармакодинамические показатели рИЛ6Р, мИЛ6Р, ИЛ-6 и СРБ указываются на то, что препарат активно нейтрализует рецепторы ИЛ-6, быстро и эффективно снижает сывороточную концентрацию медиаторов воспаления. Это подтверждается эффективным лечением активного ревматоидного артрита у мартышек с помощью данного средства.

После однократного подкожного введения средства больным ревматоидным артритом, действующее вещество можно обнаружить в плазме крови от 2 часов до суток, при этом со временем его концентрация увеличивается. Максимальные значения наблюдаются через 96 часов, а затем постепенно снижаются. При многократном введении препарата Илсира он накапливается, коэффициент кумуляции составляет порядка 10 для еженедельного введения и порядка 2,5 при введении 1 раз в 14 дней. Также специалисты отмечаются накопление вещества после повторных инъекций и рост максимальной его концентрации в крови в 6-14 раз при приеме каждые 7 дней и в 1,9-4 раза — каждые 14 дней. Можно сделать вывод, что подкожное введение средства раз в 7 дней обеспечит более высокую концентрацию в сыворотке крови. После однократного введения подкожно левилимаба в дозировке 2,2 мг на кг общий клиренс составляет 35,3 мл в час.

Лечение Плаквенилом в Украине

Украина получила партию препаратов Плаквенил, который ряд стран признали эффективным в лечении COVID-19. Препараты уже перераспределили и направили в области.

Новоизбранный глава Минздрава Максим Степанов заявил, что препарат имеет действующее вещество, которое является эффективным против коронавируса. Поэтому в Минздраве решили договориться дополнительно с рядом фармкомпаний, по поставке препаратов, которые содержат то же действующее вещество, что и Плаквенил.

Раньше цена на Плаквенил в Украине составляла около 500 гривен за упаковку, но потом значительно выросла.

Гидроксихлорохин и хлорохин – именно эти препараты поставляют под названием Плаквенил. Хлорохин применяется для лечения малярии, а гидроксихлорохин применяется для лечения ревматоидного артрита или системной красной волчанки.

Эффективен ли «Авиган» при коронавирусе

Китайское правительство заявило, что рекомендует использовать препарат «Авиган» для лечения больных коронавирусом.

Препарат «Авиган» используют для лечения новых штаммов гриппа. После клинических испытаний власть Китая заявила об эффективности препарата и в лечении Covid-19, сообщили ряд иностранных СМИ, среди которых The Guardian, Independent, Asian Review.

Чжан Синьмин, один из чиновников Министерства науки и техники Китая, заявил, что «Авиган» продемонстрировал обнадеживающие результаты в ходе клинических испытаний в двух китайских городах: в Ухане и Шэньчжэне. В целом в исследованиях приняли участие 340 пациентов, больных коронавирусом. Чиновник добавил, что лечение «Авиганом» безопасно и не имеет побочных эффектов.

Интересно, что японские врачи также начали использовать этот препарат в клинических исследованиях. Они применяют эти лекарства на пациентах с коронавирусом с легкими и умеренными симптомами, но Министерство здравоохранения Японии предполагает, что «Авиган» не очень эффективен для лечения людей с более выраженными симптомами. Министерство безопасности пищевых продуктов и наркотиков Южной Кореи решило не ввозить в страну «Авиган» после того, как специалисты по инфекционным болезням установили, что для подтверждения эффективности препарата недостаточно клинических данных.

Китай пытается ускорить его продажи, несмотря на то, что клинические испытания действия препарата на Covid-19 начались только в феврале, видимо главным в этом деле будет финансовая прибыль от продаж.

Действия клинического учреждения

Когда у пациента появляются первые симптомы болезни, врачи должны выявить причину. Заболеваемость коронавирусной инфекцией высока. Поэтому врачи обязаны использовать защитные маски, очки, костюмы. Пациенту запрещается самостоятельно приходить в больницу или поликлинику, возможно заражение остальных людей. Вызывают скорую помощь, после чего проводят алгоритм действий:

• период изоляции – пациенту рекомендуется не выходить из дома, не посещать общественные места;
• опрос пациента о последних контактах;
• забор биоматериала для проведения лабораторного исследования с целью определения причины состояния (его рекомендуется брать с 3 суток после первых симптомов, чтобы с точностью определить микроорганизм);
• если диагноз коронавирусной инфекции подтвержден, назначают препараты, соответствующие самочувствию больного (специфическое лекарство, действующее непосредственно на covid-19 отсутствует);
• врач звонит пациенту каждые 3 дня, чтобы выявлять его состояние.

У многих больных определяется носительство, легкая форма патологии. Поэтому массовая госпитализация людей не требуется. Пациенты должны сохранять изоляцию, употреблять назначенные лекарства. Тогда риск осложнений снижается. После 2-3 недель терапии, завершения всех клинических симптомов повторно сдают мазок. Если тест показал дважды отрицательный результат – заболевание завершилось.

Побочные действия

У лекарственного средства Илсира мало побочных реакций и проявляются она нечасто. Наиболее вероятно возникновение нейтропении, рост активность АЛТ и общего холестерина крови. В ходе клинических исследований препарата при лечении артрита летальных исходов выявлено не было.

Также наблюдались следующие эффекты от приема препарата:

• лейкопения и лимфопения, местные реакции на участке введения препарата, зуд и эритема кожи;
• рост активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, триглицеридов крови, билирубина;
• вирусные поражения верхних дыхательных путей, пневмония, обострение тонзиллита, латентный туберкулез;
• рост артериального давления, анемия, лимфоцитоз, повышенный сахар в крови.

Также при лечении средством могут наблюдаться ложно положительные результаты внутрикожного диагностического теста на туберкулез, анализа высвобождения интерферона гамма с антигеном бактерии туберкулеза.

Можно ли принимать Тамифлю при коронавирусе

После изучения характеристик препарата, ученые пришли к выводу, что Тамифлю почти бесполезен при коронавирусе. Но это касается только того, что лекарственная форма не влияет на возбудителя заболевания, не снижает активности.

Медикамент используется с целью лечения гриппа, вызванного определенными штаммами. Главное действующее вещество, входящее в состав – осельтамивир фосфат.

Компонент токсичен, подавляет активность гриппа типа А и В. В результате:

• нормализуется температура тела;
• исчезает слабость и озноб;
• интоксикация становится менее выраженной.

Не исключено, что на Covid-19 Тамифлю будет действовать также, при условии, что будет принят на начальном этапе развития болезни. Есть шанс, что удастся избежать состояния, опасного для жизни пациента, когда легкие не справляются с работой и нуждаются в искусственной вентиляции.

Противопоказания

Несмотря на свою эффективность препарат имеет немало противопоказаний, о которых нужно помнить:

• Индивидуальная непереносимость веществ, входящих в состав. Пренебрежение правилом может стать результатом аллергии, анафилактического шока.
• Почечная недостаточность.
• Печеночная недостаточность.

Независимо от ситуации, медикамент не дается детям до одного года.

Дозировка азитромицина — схема приема при COVID-19

Дозировку азитромицина и схему лечения при коронавирусе взрослым пациентам и детям врачи подбирают индивидуально. При расчете в учет принимается возраст, вес больного и тяжесть состояния.

В случае крайней необходимости Азитромицин назначается беременным и кормящим женщинам. На время лечения антибактериальным средством малыша рекомендуется перевести на искусственное вскармливание, а для сохранения лактации молоко сцеживать.

Цена азитромицина доступная. Она незначительно варьирует на препараты от разных производителей. Так, цена на упаковку с 6 таблетками с дозой активного вещества 250 мг стартует от 100 рублей. Блистер с 3 таблетками по 500 мг в столичных аптеках стоит в среднем 230 рублей.

Теряли ли вы обоняние и вкус в период заражения COVID-19?
Да 82.92%

Нет 17.08%
Проголосовало: 28833

Взрослому

То, как принимать Азитромицин при коронавирусе, рекомендует врач. Пациентам с тяжелым течением патологического процесса в условиях стационара назначается инфузионная терапия антибиотиком. После непродолжительного курса капельниц рекомендуют пить таблетированный Азитромицин при коронавирусе. 

Стандартная схема лечения Азитромицина для взрослых выглядит так:

• 1 день — 500 мг;
• 2-7 дни — по 250 мг.

В зависимости от состояния пациента врач может внести изменения в дозировку и длительность приема антибиотика.

Высокую эффективность в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией показывают сочетания Азитромицина с другими антибактериальными средствами:

• Амоксициллином и Клавулановой кислтой;
• Амоксициллином и Сульбактамом;
• Цефтриаксоном;
• Цефтаролином фосамилом;
• Цефотаксимом.

Эти средства назначают вместе с Амоксициллином внутривенно.

Пациентам, которые прошли длительную гормональную терапию глюкокортикоидами, а также людям, страдающим муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, при высокой степени риска присоединения синегнойной инфекции назначают бета-латактамные антибиотики вместе с Левофлоксацином. В такой ситуации Азитромицин становится альтернативным средством, которое назначается вместе с бета-лактамом.

Беременным женщинам, роженицам и недавно родившим Азитромицин рекомендуется на ранней стадии воспалительного процесса в легких.

Вторичная пневмония вирусно-бактериального происхождения (на фоне присоединения пневмококковой инфекции или золотистого стафилококка) лечится комбинацией азитромицина с цефалоспорином 3 поколения. Для терапии пневмонии с присоединением гемофильной палочки в комбинации с Азитромицином используют цефалоспорины 4 поколения.

Сколько нужно принимать Азитромицина при коронавирусе, зависит от тяжести состояния и способа введения лекарства. Средняя суточная доза составляет 500 мг. Длительность курса определяет врач в индивидуальном порядке. В среднем курс составляет от 5 до 7 дней.

Возможно применение Азитромицина с Гидроксихлорахином (Плаквенилом). Но такое сочетание считается нежелательным из-за высокого риска развития аритмии.

Ребенку

Азитромицин детям назначают редко. То, сколько дней принимать лекарство, в какой дозировке, зависит от возраста маленького пациента и его веса.

Азитромицин назначают при среднетяжелом и тяжелом коронавирусной инфекции.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Тоцилизумаб является рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к рецепторам интерлейкина 6 (сокр. ИЛ-6) в человеческом организме и относится к подклассу иммуноглобулинов изотипу IgG1. В основе механизма действия лежит селективное связывание и подавление как растворимых, так и мембранных рецепторов на ИЛ-6.

Интерлейкин 6 – это показатель иммунного ответа, его — многофункциональный цитокин вырабатывают различные типы клеток, принимающие участие в паракринной регуляции, в патологических процессах и системных физиологических реакциях, например, активация Т-лимфоцитов, стимуляция выработки Ig, гемопоэза, белков острой фазы воспаления (стресс-белков) в печени. Так как Интерлейкин 6 вовлечен в патогенез заболеваний, воспалительных процессов, новообразований, то не следует исключать отрицательное воздействие тоцилизумаба, к примеру, на противоинфекционную или противоопухолевую защиту организма.

При ревматоидном артрите (РА) терапевтический эффект наблюдается спустя 0,5 года при использовании дозы 8 мг/кг и возникает в отношении всех критериев АКР (Американская коллегия ревматологов), включая количество отекших суставов, оценка болевого синдрома, общее улучшение, данные опросника HAQ, анализ С-реактивного белка. Ответ на лечение возникает быстро – со ІІ недели и усиливается в течение всей терапии, сохраняясь более 1,5 года.

Исследования показали, что доза тоцилизумаба 8 мг/кг при проведении монотерапии и в комбинации с БПВП+ Метотрексат, дает статистически значимое (р<0,0001) увеличение показателя гемоглобина на 24 неделе (наиболее выражено у пациентов, страдающих хронической анемией, сопровождающей РА).

После введения препарата происходит быстрое снижение острофазовых показателей, включая C-реактивный белок, СОЭ, сывороточный амилоид А, в пределах нормы снижается число тромбоцитов.

Фармакокинетические показатели

• Максимальная концентрация тоцилизумаба и величина дозы имеют прямо пропорциональную зависимость. Стандартная дозировка в 8 мг/кг в 4 недели дает Cmax 183 мкг/мл при низком коэффициенте кумуляции до 1,22. При низких концентрациях клиренс является нелинейным.
• Распределение: поступая в организм в/в тоцилизумаб подвергается двухфазному выведению из системного кровяного русла, при ревматоидном артрите объем распределения до 3,5 л, на периферии — до 2,91 л, при достижении равновесного состояния — 6,41 л.
• Элиминация: общий клиренс разделен на линейный — 12,5 мл/ч и нелинейный клиренс, который зависит от дозы и наиболее значим при низких концентрациях. Кажущийся период полувыведения, который зависит от концентрации тоцилизумаба для дозы 4 мг/кг в 4 недели составляет 11 суток, а для дозы 8 мг/кг в 4 недели — 13 суток.

Аналоги препарата: чем можно заменить?

Существуют абсолютные аналоги Курантила российского производства. Это значит, что у обоих препаратов в составе одинаковое действующее вещество. Отечественный дженерик даже так и называется: «Дипиридамол». Отличие между ними в особенностях и месте производства, дополнительных составляющих и цене, так как российское средство дешевле импортного. Другие лекарства с Дипиридамолом: Персантин (Испания), Парседил, Саномил-Сановель.

При непереносимости Курантила рекомендовано поставить вопрос о приеме других препаратов с антитромбоцитарным эффектом:

1. На основании ацетилсалициловой кислоты: Аспикор, Аспирин кардио, Аспекард. Так как препараты этой группы, по средству блокировки синтеза тромбоксана А2, обладают ульцерогенным эффектом (потенцирование развития язвы желудка), их не рекомендуют принимать больным с гастритом или язвенной болезнью, а пожилым людям, или пациентам из группы риска осложнений предпочтительно использовать препараты с магнием (Кардиомагнил, Магникор).
2. На основании Клопидогрела: Зилт, Плагрил, Тромбонет. Эгитромб, Плавикс. Механизм действия вещества заключается в связывании АДФ (аденозиндифосфата) с поверхностью тромбоцита и его последующей активацией комплексом GPIIb/IIIa, в следствии чего снижается агрегация клеток крови.
3. Другие заменители: Дисгрен (1 капсула содержит 0,3 г Трифлузала — ингибитор тромбоцитарной циклооксигеназы из цикла арахидоновой кислоты); Брилинта (Тикагрелор и Маннитол).

Гепарин

Один из самых распространённых препаратов этого направления. Продаётся в ампулах для инъекций, в виде мази и геля, гепариновые свечи применяются при лечении геморроя. Предназначен для предотвращения образования тромбов в крови.

Наиболее эффективен при внутримышечном или внутривенном введении.

Действие препарата при внутривенном введении наступает быстро, почти сразу. При внутримышечном – приблизительно через полчаса. К недостаткам препарата относят короткий срок действия – от 4 до 6 часов.

Во время применения возможны желудочно-кишечные кровотечения и аллергические реакции.

Форма выпуска и состав

Тоцилизумаб выпускается в виде готового раствора для инъекций и концентрата для инфузий (самостоятельное приготовление раствора).

Лекарственная форма и дозировка:

• концентрат 80 мг/4 мл;
• концентрат 200 мг/10 мл;
• концентрат 400 мг/20 мл;
• раствор для инъекций 162 мг/0,9 мл.

Жидкость прозрачная, бесцветная или с легким желтоватым оттенком, опалесцентная (с оптическим свечением при попадании солнечных лучей). Концентрат выпускается в стеклянных флаконах с резиновой пробкой и алюминиевой крышкой, в пластиковом поддоне. В одной картонной коробке 1 флакон.

Готовый раствор выпускается в одноразовом стерильном шприце с устройством безопасности иглы, объемом 1 мл. В одной картонной коробке 4 шприца. Страна-производитель – Швейцария/Япония.

Действующее вещество – тоцилизумаб – моноклональное антитело, вырабатываемое иммунными клетками. Действие направлено против цитокинов, веществ, провоцирующих воспаление при травматических и других повреждениях.

Вспомогательные компоненты в составе концентрата:

• натрия гидрофосфат – стабилизатор;
• натрия дигидрат – накопитель влаги, препятствует высыханию раствора;
• сахароза – консервант;
• полисорбат 80 – эмульгатор;
• вода для инъекций.

Вспомогательные компоненты в составе инъекционного раствора Тоцилизумаб:

• L – аргинина гидрохлорид – растворитель;
• L – гистидин – соединение, способствующее высвобождению активного вещества;
• L – метионин – вяжущее средство;
• полисорбат 80 – эмульгатор;
• вода для инъекций.

Побочные эффекты

• Инфекционные осложнения: воспаление легочной ткани, флегмона, герпетические инфекции, воспаление органов пищеварительного тракта, дивертикулит, септическая инфекция, воспаление суставов бактериальной природы, смерть на фоне инфекции, обострение вирусного или бактериального заболевания, обострение грибковой болезни, оппортунистическические инфекционные процессы, реактивация вируса, рецидив инфекционного заболевания.
• Пищеварительная система: нарушение целостности оболочки органа желудочно-кишечного тракта, негативные последствия при дивертикулите, жизнеугрожающиее воспаление брюшины на фоне нарушения целостности ЖКТ, абсцесс, появление патологических сообщений между органами, жидкий стул, неприятные ощущения в верхней части живота, увеличение активности ферментных веществ печеночного происхождения, воспаление слизистой рта, изъязвление или воспаление ЖКТ, увеличение билирубина.
• Побочные эффекты инфузии: увеличение кровяного давления, цефалгия, высыпания на кожном покрове, крапивница, другие виды аллергии. болезненность в суставной области, цефалгия,
• Изменение результатов анализов: понижение численности нейтрофилов, уменьшение количества тромбоцитов, изменение липидного профиля, снижение лейкоцитов.
• Иммунная система: появление иммуноглобулинов к действующему компоненту, аллергия.
• Другие: отечность тканей, кашель, нарушение дыхания, воспаление конъюнктивы, нефролитиаз, недостаточное выделение гормонов щитовидной железы

Противопоказания

Препарат противопоказан при гиперчувствительности к лекарственному средству или индивидуальной непереносимости отдельных компонентов. Иммуносупрессант нельзя назначать пациентам с острыми инфекциями или в период обострения хронических. Инъекции противопоказаны детям до 2 лет с диагнозом ЮИА и до 18 лет с РА.

С осторожностью Тоцилизумаб используют при таких сопутствующих состояниях:

• туберкулез;
• обострение дивертикулита (воспаление грыж кишечника);
• аллергические реакции в анамнезе;
• печеночная недостаточность, активная фаза болезней печени;
• реактивация вирусной инфекции;
• диссеминированный энцефалит, рассеянный склероз, болезнь Девика (аутоиммунное поражение спинного мозга и оптического нерва);
• иммунизация (вакцинация).